format surat pernyataan tanggung jawab belanja ( SPTB )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : .........................

Nama Puskesmas : .........................

Alamat Puskesmas : .........................

Bulan : .........................

NO	PENERIMA	URAIAN	BUKTI		JUMLAH ( Rp )	Pajak yang dipungut Bendahara Pengeluaran
			TGL	NO		PPN ( RP )	PPh ( Rp )

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

                                                                                                                 Pengelola Keuangan Puskesmas

                                                                                                                           ............................

                                                                                                                 Nama .....................................

                                                                                                                 NIP ........................................

Lihat juga format surat tugas