Contoh Daftar Pengeluaran Riil

KOP SURAT
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini : 

Nama : 

NIP : 

Jabatan : 

Berdasarkan Perjalanan Dinas ( SPD ) tanggal, ............ Nomor ............ ........... ( Sesuai Surat Tugas ) ......... dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat memperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi : 

NO	URAIAN	JUMLAH
1.	Transport …… ( PP )	Rp.
2.	Biaya Penginapan	Rp.
3.		Rp.
	Jumlah	Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

        Mengetahui / Menyetujui                                                                          ..............., ......... 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas                                                                        Petugas

                TA.2013                                                                                 Yang melakukan Perjalanan Dinas

        Nama Jelas................                                                                                    Nama Jelas...............

        NIP................                                                                                               NIP. ...............