PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN TUGAS PEMBANTUAN BOK
DINKES KABUPATEN/KOTA ...............................
DAN
KEPALA PUSKESMAS ............................
TENTANG
PELAKSANAAN BOK TAHUN 2013
NO : ...........................................
NO : ...........................................
__________________________________________________________
Pada hari
ini, .................. tanggal ...................., bulan ............ tahun
dua ribu tiga belas, bertempat di ............................., yang bertanda
tangan di bawah ini:
I. Dr.
....................., selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tugas Pembantuan Bantuan
Operasional Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... dalam hal ini
bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota ..............., berkedudukan di.......... selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Dr. ..................., selaku Kepala Puskesmas ................, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama Puskesmas ................, berkedudukan di Jalan ............., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan
:
1. Permenkes
No ............................................ tentang Petunjuk Teknis BOK.
2. Surat
Dirjen Perbendaharaan No. S-4625/PB/2012 tentang Penggunaan Akun 526115 untuk
TP BOK TA 2013.
3. Keputusan
Bupati/Walikota .................... No. ..... Tentang Penetapan Pengelola
Keuangan BOK.
4. Keputusan
Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
............... No......... Tentang Penetapan Pengelola Keuangan BOK di
Puskesmas.
5. Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... No. ....... Tentang Tim
Pengelola BOK Kabupaten/Kota ................
6. Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... No. ........ Tentang
Penetapan Alokasi Dana BOK Puskesmas.
7. Perjanjian
Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Tugas Pembantuan BOK Dinkes
Kabupaten/Kota ............... dan Kepala Puskesmas ................. Tentang
Pelaksanaan BOK Tahun 2012 No................................
Untuk
selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang disebut PARA
PIHAK secara bersama-sama bersepakat melakukan Perjanjian Kerjasama
Pelaksanaan BOK yang dituangkan dalam pasal-pasal sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Perjanjian
Kerjasama ini dimaksudkan untuk memperlancar penyaluran dana BOK dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota …………….ke Pusat Kesehatan Masyarakat ………………………..
(2) Tujuan
Perjanjian Kerjasama ini agar penyaluran dana BOK dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota …………….ke Pusat Kesehatan Masyarakat ……………………….. dapat dilakukan
tepat sasaran , tepat waktu, tepat jumlah.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang
lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi :
a. Penyaluran
dana BOK dari Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……….. ke Pusat
Kesehatan Masyarakat …………………
b. Pelaksanaan
dan Penggunaan Dana BOK di Puskesmas ……………………
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan
kegiatan BOK berlaku selama satu tahun anggaran 2013 dan dana BOK dapat dimanfaatkan
1 (satu) tahun anggaran mulai Januari sampai dengan 31 Desember 2013.
Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK
KESATU mempunyai hak dan kewajiban:
a. Memberikan
dan Menolak usulan permintaan dana BOK Puskesmas yang diusulkan oleh PIHAK
KEDUA
b. Menyalurkan
dana BOK Puskesmas sesuai dengan Permintaan PIHAK KEDUA
c. Mengawasi
penggunaan dana BOK
d. Menerima
laporan penggunaan dana BOK yang disalurkan oleh PIHAK KESATU
(2) PIHAK
KEDUA mempunyai hak dan kewajiban :
a. Menyusun
rencana BOK Puskesmas dalam POA Puskesmas
b. Meminta
dana BOK kepada PIHAK PERTAMA dengan melengkapi persyaratan
c. Melaksanakan
kegiatan BOK sesuai dengan POA
d. Mempertanggungjawabkan
dana BOK yang disalurkan oleh PIHAK KESATU
e. Mengarsipkan
dokumen pertanggungjawaban keuangan dana BOK.
Pasal 5
PENYALURAN DANA
(1) Dalam
rangka menunjang pembiayaan pelayanan kesehatan di luar gedung yang bersifat
promotif dan preventif, PIHAK KESATU menyalurkan dana ke rekening PIHAK KEDUA
melalui ...... (.........) tahap.
(2) Penyaluran
dana tersebut digunakan untuk upaya kesehatan dan manajemen Puskesmas yang
disalurkan secara bertahap.
(3) Dana
yang disalurkan sebesar Rp. .............. (alokasi dana)
(4) Untuk
menyalurkan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur sebagai berikut :
a. Untuk
penyaluran dana tahap pertama dibayarkan sebesar dana sesuai dengan SPP-LS yang
diajukan PIHAK KEDUA.
b. Untuk
Penyaluran dana tahap berikutnya dicairkan sesuai SPP-LS yang diajukan oleh
PIHAK KEDUA dengan menyerahkan laporan pelaksanaan kegiatan tahap sebelumnya
berupa realisasi keuangan.
c. Pencairan
dana pada tahap dimaksud poin b dapat diajukan setelah realisasi keuangan
mencapai minimal 75%.
(5) Dalam
dana yang disalurkan masih terdapat sisa dari yang dipertanggungjawabkan/
dipergunakan, PIHAK KEDUA tetap dapat memanfaatkan dan PIHAK KESATU tetap
menyalurkan permintaan tahap berikutnya.
(6) Apabila
PIHAK KEDUA sampai dengan akhir tahun anggaran tidak dapat
mempertanggungjawabkan/menggunakan dana yang disalurkan oleh PIHAK KESATU, maka
sisa dana harus disetorkan ke Kas Negara melalui Bendahara Pengeluaran
selambat-lambatnya tanggal 24 Desember 2013.
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB
(1) PIHAK
KEDUA bertanggung jawab atas penggunaan dana yang disalurkan oleh PIHAK KESATU.
(2) PIHAK
KEDUA dalam menggunakan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mengacu
pada ketentuan yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
(3) Dokumen
asli pertanggungjawaban keuangan disimpan oleh PIHAK KEDUA dan copynya
disampaikan kepada PPK Tugas Pembantuan BOK Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………..
Pasal 7
FORCE MAJEURE
(1) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari hak dan kewajiban dari Perjanjian Kerjasama ini apabila terjadi force majeure.
(2) Force
majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
meliputi keadaan-keadaan sebagai berikut:
a. Bencana
alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor dan kejadian-kejadian lain
di luar kemampuan manusia;
b. Huru-hara,
seperti kerusuhan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh manusia
namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya;
c. Perubahan
kebijakan Pemerintah, yang secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi
pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.
(3) Dalam hal PIHAK KEDUA mengalami force majeure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK KESATU secara tertulis paling lambat dalam waktu 3 x 24 jam sejak terjadinya ketidak mampuan dalam melaksanakan kewajibannya, yang diketahui oleh Pejabat yang berwenang di tempat terjadinya force majeure, sehingga berdasarkan alasan tersebut kegiatan atau sebagian dari kegiatan akan ditunda selama berlangsungnya force majeure.
(4) Apabila
dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian force majeure
tidak diberitahukan kepada PIHAK KESATU, maka force majeure dianggap
tidak pernah terjadi.
Pasal
8
S A N K S I
Apabila
pihak kedua tidak menyampaikan laporan kegiatan dan pertanggungjawaban akan
dikenakan penundaan penyaluran dana untuk kegiatan kesehatan diluar gedung
berupa pelayanan kesehatan promotif dan preventif.
Pasal 9
PENUTUP
(1)
Hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang
merupakan bagian penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum dan
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama ini,
serta mengikat PARA PIHAK.
(2) Perjanjian
Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing sama bunyinya di atas
kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK KESATU PIHAK
KEDUA
Materai 6000
---------------
--------------------
(4) Apabila dalam jangka waktu
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian force majeure tidak
diberitahukan kepada PIHAK KESATU, maka force majeure dianggap tidak
pernah terjadi.
Pasal
8
S A N K S I
Apabila
pihak kedua tidak menyampaikan laporan kegiatan dan pertanggungjawaban akan
dikenakan penundaan penyaluran dana untuk kegiatan kesehatan diluar gedung
berupa pelayanan kesehatan promotif dan preventif.
Pasal 9
PENUTUP
(1)
Hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam
Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan
oleh PARA PIHAK yang merupakan bagian penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum
dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama
ini, serta mengikat PARA PIHAK.
(2) Perjanjian
Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing sama bunyinya di atas
kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
--------------- --------------------
Catatan:
Halaman tanda tangan dibuat rangkap 2 ( dua ), halaman tanda tangan bermaterai pada PIHAK KESATU diberikan kepada PIHAK KEDUA dan halaman tanda tangan bermaterai pada PIHAK KEDUA diberikan kepada PIHAK KESATU.
No comments:
Post a Comment