Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR

Puskesmas : 

Nama Kegiatan : 

          Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Puskesmas ........., menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas satuan biaya yang digunakan dalam penyusunan Standar Biaya Masukan ............*) diluar standar biaya yang di tetapkan oleh Menteri Keuangan.

        Perhitungan satuan biaya tersebut telah dilakukan secara profesional, efisien, efektif, transparan, dan dapat dipertanggung jawabkan.

            Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

                                                                                                                              .............., ............ 2013

                                                                                                                                  Kepala Puskesmas

                                                                                                                              ( Nama ) ......................

                                                                                                                              NIP. ............................

*) Diisi SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota