Contoh Surat Berita Acara Penilaian Kerugian Daerah

Berita Acara Penilaian Kerugian Daerah

Nomor : ................................

Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan .......... tahun .........., kami yang bertanda tangan

dibawah ini :

- (Pejabat Inspektorat Provinsi .......) berdasarkan Surat Perintah Tugas dari Inspektur Provinsi

   .......... tanggal .......................... Nomor ............................... ; atau

- Tim Penilai berdasarkan Surat Perintah Kerja dari ......... tanggal .......... Nomor .......... ; atau

  Penilai Internal yang dibentuk dengan Surat Keputusan Gubernur .......... tanggal ......... Nomor

  ............... (*)

  Telah melakukan pengecekan, penelitian dan penaksiran terhadap kerugian daerah yang

  diakibatkan :

- hilang/rusaknya barang daerah berupa ............... (jenis barang) ............... (spesifikasi)

  Penggunaan (SKPD) ............... ; atau (*)

- adanya selisih kurang antara saldo buku kas dengan saldo kas fisik Penggunaan (SKPD)

  .................. senilai Rp. ......... ; atau (*)

- adanya selisih antara nilai yang tercatat dalm kartu persediaan dengan sisa fisik barang pada

  Gudang Penggunaan (SKPD) ..............., berupa ............... (jenis barang) ..................

  (spesifikasi) sejumlah ..... (satuan) senilai Rp. ............... Penggunaan (SKPD) ............................

  ; atau (*)

- hilangnya uang Pemerintahan Provinsi .......... Penggunaan (SKPD) ............... , senilai

  Rp. ............... ; (*)

  dengan pelaku penyebab kerugian daerah yaitu :

N a m a : .....................................................................

N I P : .....................................................................

Pangkat / Gol. : …………………………………….. ( / )

Jabatan : …………………………………………….

Alamat Kantor : …………………………………………….

                         Telp. ………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………….

                         Telp. ………………………………………

Dasar Hukum :

1. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah

    sebagaiaman diubah dengan Peraturan Pemerintaha Nomor 38 Tahun 2008;

2. Peraturan Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2007 tentang Tata

    Cara Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Bendahara;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1997 tentang Tuntutan Perbendaharaan dan

    Tuntutan Ganti Rugi Keuangan dan Barang Daerah;

4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pedoman Penilaian Barang

    Daerah;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan

    Barang Milik Daerah;

6. Peraturan Daerah Provinsi .......... Nomor ..... Tahun ..... tentang Pengelolaan Keuangan Daerah

    ;

7. Peraturan Daerah Provinsi .......... Nomor 3 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Barang Milik

    Pemerintah Provinsi ...........

Dalam melakukan penilaian kerugian tersebut dengan mempertimbangkan bahwa :

- Penilaian Barang Daerah dapat dilakukan dengan pendekatan salah satu atau kombinasi dari

  daerah Perbandingan data Harga Pasar, Kalkulasi Biaya (nilai perolehan) dan Kapitalisasi

  Pendapatan ; atau (*)

- Penilaian uang yang hilang berdasarkan leporan Kepolisian setempat saat terjadinya uang hilang

   ; atau (*)

- Penilaian akibat selisih perbendaharaan dilakukan dengan pendekatan perbandingan catatan

   pembukuan Bendahara/Penyimpan Barang dengan fisik uang/barang persediaan. (*)

Dalam penilaian dimaksud diperoleh data sebagai berikut :

- Harga pasar atas barang (yang hilang) berupa ............... (jenis barang) ................ (spesifikasi),

   sebagaimana iklan penjualan ....... pada koran .......... yang terbir pada tanggal .........., atau daftar

   harga dari toko/perusahaan ........... pada tanggal .. .... ...... senilai Rp. ....................... terlampir ;

   atau (*)

- Nilai uang yang hilang berdasarkan surat tanda laporan Kepolisian ........... tanggal ... .... .....

   senilai Rp. .................. terlampir ; atau (*)

- Laporan hasil Pemeriksaan aparat fungsional tanggal .......... Nomor ............ pada saat

   pemeriksaan ..... SKPD ........ yang menyatakan bahwa terdapat selisih antara pencatatan

   pembukuan Bendahara/Penyimpan Barang dengan fisik uang/barang persediaan senilai Rp.

   .................. (*).

        Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka Pejabat Inspektorat Provinsi ........../Tim

Penilai/Penilai Internal (*) sepakat menetapkan taksiran nilai kerugian daerah yang diakibatkan

oleh perbuatan pelaku senilai Rp. ................, 00 sesuai hasil perhitungan dari harga

toko/perusahaan ......... pada tanggal ........................ atau dengan perincian perhitungan sebagai

berikut (*) :

        Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                                           Yang membuat Penilaian,

                                                                                                                          .........................................

Catatan :

(*) Pilih salah satu / Coret yang tidak perlu
Demikian Contoh Surat Berita Acara Penilaian Kerugian Daerah. Contoh Surat Kuasa Untuk Melakukan Pemotongan Gaji