Contoh Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : …………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ..............................................................................

N I P : ..............................................................................

Pangkat / Gol. : ……………………………………………( / )

Jabatan : …………………………………………………..

Alamat Kantor : …………………………………………………..

                           Telp. ............................

Alamat Rumah : ..............................................................................

                           Telp. ............................

dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. bertanggungjawab atas kerugian Daerah berupa hilangnya ................. (jenis barang) ................

    (spesifikasi) Penggunaan (SKPD) .................... ;

2. bertanggungjawab sepenuhnya untuk menyelesaikan kerugian daerah senilai Rp..................,00

    (dalam huruf), sebagaimana Risalah Sidang Majelis Pertimbangan Tuntutan Perbendaharaan

    dan Tuntutan Ganti Rugi tanggal ...... tahun ...... Nomor : ..................... ;

3. bahwa saya telah menyelesaikan nilai kerugian daerah dengan cara tunai melalui penyetoran

    pada rekening Kas Daerah Provinsi …… nomor : ................. (tanda bukti penyetoran

    terlampir); (*)

4. akan menyelesaikan nilai kerugian daerah dengan cara mengngsur melalui pemotongan gaji

    selama ..... (bulan) dengan nilai angsuran tetap per bulan sebesar Rp. ..............., atau diangsur

    sendiri melalui Pengurus Gaji SKPD ........... selama ....... (bulan) dengan nilai angsuran tetap  

    perbulan sebesar Rp. ............... ; (*)

5. memberikan kuasa penuh kepada Pengurus Gaji SKPD dimana saya bekerja untuk melakukan

    pemotongan gaji saya sebesar Rp. ............. selama .... (bulan) ;

6. bersedia memberikan jaminan kepada Pemerintah Provinsi …… berupa barang ......... (jenis

    barang) ............. (spesifikasi), dan apabila dalam jangka waktu yang ditetapkan saya tidak

    dapat melunasi kewajiban, maka saya memberikan kuasa sepenuhnya kepada Pejabat yang

    saya beri kuasa untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi …… menjual barang jaminan

    dimaksud sebagai penggantian kewajiban saya.

Demikian surat Keterangan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab, tanpa

paksaan dari Pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……,. .............................

Yang Menerangkan / Menyakan,

....................................................

SAKSI-SAKSI :

1. N a m a : ..................................................... Tanda tangan : ......................................

    N I P : .....................................................

    Pangkat / Gol. : .............................................( / )

    Jabatan : Inspektur Pembantu Bidang Keuangan dan

                   Perlengkapan Inspektorat Provinsi ……

2. N a m a : ..................................................... Tanda tangan : ......................................

    N I P : .....................................................

    Pangkat / Gol. : .............................................( / )

    Jabatan : Kepala Bagian Administrasi Aset pada

                   Biro Keuangan

3. N a m a : ..................................................... Tanda tangan : ......................................

    N I P : .....................................................

    Pangkat / Gol. : .............................................( / )

    Jabatan : Sekretaris SKPD ........................................

                   Provinsi …………

Demikian Contoh Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak.

http://marasella.blogspot.com