contoh format surat berita acara pembayaran

PEMERINTAH KOTA ………………

KECAMATAN ……………………………..

KELURAHAN …………….

Jln. ……………………….No. ………………...Tlp. ……………

…………………….

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : …………………

I.  Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Sembilan …………tahun Dua Ribu Dua Belas , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      N a m a                        :

NIP                             :

Jabatan                         :

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

2.      N a m a                        :

3.      Jabatan                         : 

Alamat                         :

Berdasarkan :

1.      a. Nilai DAS                           : Rp.

2.      b. No. Tgl. SPK                      : Rp.

3.      c. Nilai Kontrak                      : Rp.

II.                            d. Uraian Kontrak                   :

III.    Berdasarkan hal tersebut diatas, sesuai Surat Perintah Kerja tersebut diatas maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA dengan rincian sebagai berikut :

-          Perhitungan Pembayaran :

a.  Jumlah Pembayaran  s/d BAP ini              : Rp.  …………………,-

b. Jumlah Pembayaran s/d BAP Lalu           : Rp.  .............................–


                  

c.  Jumlah Pembayaran ini                             : Rp.  ………….........…,-

Rekapitulasi Pembayaran Kontrak

No.	Uraian Kegiatan	Nilai Fisik (Rp)	PPN dipungut (Rp)	Jumlah (Rp)
1.	Nilai Kontrak
2.	Pembayaran Fisik s/d BAP lalu	-	-	-
3 .	Pembayaran Fisik s/d BAP ini
4.	Total Pembayaran s/d BAP ini
5.	Sisa Kontrak	-	-	-

PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut dan akan dibayarkan ke rekening nomor : ……………..pada Bank……………..  .

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah Jabatan dan dibuat rangkap 6(Enam)  untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                       

                                                                                                         ………….., ……….. 20..

               Yang menyerahkan                                                         Yang menerima

                 PIHAK KEDUA                                                        PIHAK PERTAMA

              CV.TAHA AMBAK                                                               PPTK

                 …………………..                                                       …………………………

                     Direktur                                                                    NIP. …………….

Mengetahui

Kepala Kelurahan ……….

……………………………..

Penata

NIP. …………………….