contoh formulir pelaksanaan pekerjaan swakelola dan pelaksanaan pekerjaan dengan penyedia barang/jasa

A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA

NON SWADANA 

                                                                                   Form – Telaah Staf

NOTA DINAS

==========================================

TELAAHAN STAF

Kepada : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah

Dari : Pejabat Pembuat Komitmen

Tanggal :

Nomor :

Sifat : Penting

Lampiran : -

Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (NonSwadana)

I. Pokok Persoalan

…………………………...........................................................................

II. Pra Anggapan

…………………………...........................................................................

III. Fakta dan Data

…………………………...........................................................................

IV. Analisa Permasalahan

…………………………...........................................................................

V. Kesimpulan

…………………………...........................................................................

VI. Saran Tindak

…………………………...........................................................................

Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

(Nama Lengkap)

      Pangkat

NIP

                                                              Form Untuk Pengadaan Swakelola (Non Swadana)

PEMERINTAH KOTA ……………………..

SKPD/ UNIT KERJA………………………………………

================================================

……………,

Nomor:

Sifat:

Lampiran:

Hal:Permohonan Pelaksana

       Swakelola

            Kepada Yth :

            Sdr. Kepala Instansi Pemerintah

Lain (Non Swadana)

Jl. ……

di

                                                                        ……………..

Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) kegiatan…………. pada SKPD/Unit Kerja …………. Kota ………………, dengan ini mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan dengan swakelola non swadana dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana Anggaran Biaya terlampir.

Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud, dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami selambat-lambatnya tanggal …..

Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja……… Kota ……………..Tahun Anggaran ……… untuk kegiatan ……… dengan kode kegiatan ……… kode rekening ……….

Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara.

                                                                        PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

                                                                                    (Nama Lengkap)

                                                                                           Pangkat

                                                                                              NIP

Tembusan :

1. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah

2. Sdr. Bendahara Pengeluaran

INSTANSI PEMERINTAH LAIN (NON SWADANA)

==============================================

                                                                                                        ………………,

Nomor:

Sifat:

Lampiran:

Hal:Kesanggupan Melaksanakan

       Kegiatan Swakelola

                                                                               Kepada Yth :

                                                                               Sdr. Pejabat Pembuat Komitmen*)

                                                                               di

                                                                               …………………………….

Berdasarkan surat saudara Nomor…........ tanggal…..........perihal …….dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa, dan guna pelaksanaan selanjutnya.

                                                                   INSTANSI PEMERINTAH LAIN
                                                                           ( NON SWADANA )

                                                                              (Nama Lengkap)

                                                                                           NIP

PEMERINTAH KOTA …………………..

SKPD………………………………..
====================================================

                                                                                                  …………….,

Nomor:

Sifat:

Lampiran: TOR dan RAB

Perihal: Undangan

                                                                         Kepada Yth :

                                                                         Sdr. Instansi Pemerintah Lain

                                                                         (Non Swadana)

                                                                         Jl. ……

                                                                         di

                                                                         ………………………

Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan swakelola Pemerintah Lain ( Non Swadana ), dalam rangka pelaksanaan pekerjaan :

nama pekerjaan :

nama kegiatan :

lokasi :

sumber dana :

kode kegiatan :

kode rekening :

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mengharapkan kehadiran saudara pada :

hari/ tanggal :

pukul :

bertempat di :

Guna mengikuti penjelasan pekerjaan.

Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih.

                                                                             PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

                                                                                              (Nama Lengkap)

                                                                                                      Pangkat

                                                                                                           NIP