Pada postingan Saya hari ini adalah lanjutan dari
contoh formulir pelaksanaan pekerjaan swakelola dan pelaksanaan pekerjaan dengan penyedia barang/jasa, yang Saya posting kemarin.
BERITA
ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP )
=============================================================
Nomor
:………………………
Pada hari ini………………..…,tanggal………….,bulan……………,tahun……………,
pukul……….WIB
bertempat di SKPD/Unit Kerja :………., yang bertandatangan di bawah ini :
...……………. selaku Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan Keputusan PA atau
KPA pada Sekretariat Daerah Nomor….
tanggal…………melakukan rapat penjelasan
kegiatan swakelola Pemerintah lain Non
Swadana pada :
nama kegiatan :
nama pekerjaan :
lokasi :
sumber dana :
tahun anggaran :
kode kegiatan :
Instansi
Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut
di atas sesuai dengan surat undangan
Nomor…………..tanggal…………..sebagai
berikut :
No
|
Nama
Instansi Pemerintah lain Non Swadana
|
Alamat
|
Hadir/
Tidak Hadir
|
Keterangan
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
No
Pertanyaan Jawaban
1.
2.
3.
dst
Hadir Lainnya :
1. ………………………….( sebagai Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan)
2. ………………………….( sebagai …………………….. )
Penjelasan tambahan, perubahan atas
isi dokumen adalah sebagai berikut :
1. syarat syarat umum perjanjian
kerjasama
2. syarat syarat khusus perjanjian
kerjasama
3. syarat syarat administrasi
4. syarat syarat teknis
5. lain-lain.
Setelah selesai
penjelasan, bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi
perencanaan kegiatan/pekerjaan.
Demikian Berita Acara
Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani bersama wakil dari
Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat
Pembuat Komitmen.
INSTANSI PEMERINTAH LAIN PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN
( NON SWADANA )
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
NIP
NIP
Perjanjian kerja sama
pengadaan swakelola Non Swadana
SURAT
PERJANJIAN KERJA SAMA
PELAKSANAAN
PEKERJAAN/ KEGIATAN
SWAKELOLA
NON SWADANA
===================================================
NOMOR : /
/ 20.....
nama kegiatan :
nama pekerjaan :
lokasi :
tahun anggaran :
kode kegiatan :
kode rekening :
Pada hari ini ........,
tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yang
bertandatangan di
bawah ini :
nama : ( Pejabat
Pembuat Komitmen )
NIP : ……………………………………
jabatan :
……………………………………
alamat :
……………………………………
selaku Pejabat
Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada
Sekretariat Daerah
Nomor…......... tanggal………… yang untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK
PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan :
nama :
..................................................
instansi pemerintah
lain (non swadana)
alamat :
..................................................
telepon :
……………………………………
dalam hal ini
bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana)
.......................
dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini keduabelah
pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama,
dalam rangka
pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan ................. dengan ketentuanketentuan
sebagai berikut :
Pasal
1
KETENTUAN
UMUM
1. Yang dimaksud dengan
Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian
dimana PIHAK
PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK
KEDUA telah sepakat untuk
melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat
Perintah Kerja Sama
ini.
2. Surat Perintah Kerja
Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa
ada unsur paksaan.
Pasal
2
TUGAS
DAN RUANG LINGKUP
PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama
dengan PIHAK KEDUA, dengan lingkup
pekerjaan sebagai
berikut :
a. .............................................................................................
b. ............................................................................................
c. .............................................................................................
Pasal
3
DASAR
PELAKSANAAN
(1) Pelaksanaan Surat
Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada :
a. Keputusan Presiden
Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang /
Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali
terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007;
b. Peraturan Walikota …………….
Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan
Anggaran Belanja
Langsung dan Pengadaan Barang/Jasa;
c. Kesepakatan Kerjasama
(MoU) antara Pemerintah Kota …………….. dengan
Instansi Pemerintah
Lain ......................
(2) Apabila tidak terdapat
ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang
lain, maka
masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb :
a. Surat Perjanjian
Kerjasama;
b. Rencana Kerja dan
Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR);
c. Surat Kesanggupan
Pelaksanaan Swakelola;
d. Jadwal Waktu
Pelaksanaan Pekerjaan.
Pasal
4
PERENCANAAN
DAN PENGAWASAN PEKERJAAN
Perencanaan dan
pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA dengan
persetujuan PIHAK
PERTAMA.
Pasal
5
JANGKA
WAKTU PELAKSANAAN
(1) Pelaksanaan Pekerjaan
tersebut diatas dilaksanakan selama.............bulan terhitung
sejak tanggal
ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan
terselesaikannya
seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara
serah terima
pekerjaan.
(2) Perpanjangan waktu
hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian
Kerjasama ini, hanya
dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.
Pasal
6
KERAHASIAAN
PIHAK KEDUA dilarang
menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan
......................
tanpa
seijin PIHAK PERTAMA, selama terkait dalam perjanjian kerja
maupun setelah habis
masa perjanjian kerja.
Pasal
7
HAK
DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban
sebagai berikut :
a. Melaksanakan
pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung
jawab.
b. Melakukan segala
proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan
perundangan.
c. Menyusun Kerangka
Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References
(TOR) yang disusun
PIHAK PERTAMA
d. Melaksanakan seluruh
kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang
lingkup dan tahapan
pekerjaan)
e. Membuat
pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun
keuangan sesuai
progres pekerjaan.
f. Membuat laporan hasil
pekerjaan.
g. Mengembalikan sisa
anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat
dipertanggung
jawabkan oleh PIHAK KEDUA.
h. (atau dapat
ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
i. ......................................................................................................
j. dst.
(2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh
haknya sebagai berikut :
a. Menerima alokasi
biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus
dipertanggung
jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya
maksimal pekerjaan.
b. Merancang kebutuhan
tenaga dan bahan yang proses pengadaannya
didasarkan pada
peraturan perundang-undangan.
c. (atau dapat
ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
d. ......................................................................................................
e. dst.
(3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai
berikut :
a. Mendapatkan laporan
pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh
setelah pelaksanaan
pekerjaan.
b. Menerima kembali sisa
anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak
dapat dipertanggung
jawabkan oleh PIHAK KEDUA.
c. (atau dapat
ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
d. ......................................................................................................
e. dst.
(4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban
sebagai berikut :
a. Menyusun TOR yang
akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja
Teknis PIHAK KEDUA
b. Mengoreksi
pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun
keuangan sesuai
progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
c. Melakukan pembayaran
berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung
jawabkan (UYHD) atas
biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA
sebesar-besarnya
sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh
PIHAK KEDUA
d. (atau dapat
ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
e. ......................................................................................................
Pasal
8
ATURAN
PEMBAYARAN
(1) Pembiayaan
pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
dilakukan berdasarkan
pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh
atau 100% (seratus Persen) dari total biaya
pelaksanaan pekerjaan
berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah
disepakati sebagai
mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.
(3) Besaran biaya
pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar
Rp. …………………..
(…………………………).
(4) Penyerahan biaya
pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah
dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak
pengajuan permohonan
dari PIHAK KEDUA.
Pasal
9
PERTANGGUNGJAWABAN
PEKERJAAN
(1) Pertangung jawaban
pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh
PIHAK KEDUA secara periodik
berdasarkan tahapan pekerjaan.
(2) Pertangungjawaban
pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada:
a. Progres pekerjaan
mencapai 50% (lima puluh persen)
b. Progres pekerjaan
mencapai 100% (seratus persen)
(3) Apabila terjadi
kekurangan, kekeliruan dan kekurang tertib administrasi
penyempurnaan dan
pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Pasal
10
PEMBATALAN
SURAT PERJANJIAN
(1) PIHAK PERTAMA berhak
membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara
sepihak apabila PIHAK
KEDUA :
a. Didalam jangka waktu
1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal
ditandatangani surat
perjanjian kerjasama ini, tidak atau belum memulai tugas
pekerjaannya.
b. Atas permintaan
sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambatlambatnya
1 (satu) bulan
sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan
yang selama ini
ditangani.
Pasal
11
PERSELISIHAN
(1) Apabila terjadi
perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
perselisihan
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Jika tidak
mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah
pihak maka akan
diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3
(tiga) anggota :
a. Seorang wakil dari PIHAK
PERTAMA
b. Seorang wakil dari PIHAK
KEDUA
c. Seorang ahli yang
dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak
(3) Pada tingkat terakhir
bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah
pihak, maka
persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri.
Pasal
12
PENUTUP
(1) Surat Perjanjian
Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing
dibubuhi meterai
secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang
sama dan untuk
keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap .......
(.........).
(2) Hal-hal yang belum
tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur
lebih lanjut dan
ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA,
Meterai
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
NIP
A.2. FORMULIR PROSES
PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA
HIBAH
Form – Telaah Staf
NOTA DINAS
===================================================
TELAAHAN
STAF
Kepada : PA atau KPA
pada Sekretariat Daerah
Dari : Pejabat
Pembuat Komitmen
Tanggal :
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah
I. Pokok Persoalan
…………………………...........................................................................
II. Pra Anggapan
…………………………...........................................................................
III. Fakta dan Data
…………………………...........................................................................
IV. Analisa Permasalahan
…………………………...........................................................................
V. Kesimpulan
…………………………...........................................................................
VI. Saran Tindak
…………………………...........................................................................
Demikian menunggu
arahan dan petunjuk lebih lanjut.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
(Nama Lengkap)
Pangkat
NIP
Untuk pengadaan
swakelola (Hibah)
PEMERINTAH KOTA ................................
======================================================
KESEPAKATAN
RENCANA KEGIATAN
NOMOR : /
/ 20 .....
Nama Kegiatan : .
Nama Pekerjaan : .
Lokasi : .
Tahun Anggaran : .
Kode Kegiatan : .
Kode Rekening : .
Pada hari ini
........, tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yang bertandatangan
di bawah ini :
Nama : PA atau KPA
pada Sekretariat Daerah
Nip : ……………………………………
Jabatan :
……………………………………
Alamat :
……………………………………
Dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya, yang untuk
selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA,
Nama :
..................................................
Jabatan : .(jika ada)
..................................
Alamat :
..................................................
Telepon :
……………………………………
Yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa dalam rangka
pelaksanaan kegiatan..............Kota Surabaya Tahun Anggaran..............pada
(SKPD/Unit Kerja) ........, maka kedua belah pihak sepakat membuat kesepakatan
rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal
1
KETENTUAN
UMUM
Kedua belah pihak
sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan
rencana kegiatan
beserta lampirannya.
Pasal
2
TUGAS
DAN RUANG LINGKUP
Kedua belah pihak
bersama sama akan melaksanakan kegiatan.........yang terdiri dari :
a. ............................................................................................
b. .............................................................................................
Pasal
3
DASAR
PELAKSANAAN
Pelaksanaan Surat
Perintah Kerja ini didasarkan pada :
a. Keputusan Presiden
Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengadaan Barang/
Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali
terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007;
b. Peraturan Walikota
nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan
Anggaran Belanja
Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa
Pasal
4
PERENCANAAN
DAN PENGAWASAN PEKERJAAN
Perencanaan dan
Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA
Pasal
5
JANGKA
WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN
(1) Pelaksanaan Pekerjaan
tersebut diatas dilaksanakan selama.............hari kalender
terhitung sejak
tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh
kedua belah pihak.
(2) Lokasi kegiatan untuk
tahun anggaran........berada di..............
.
Pasal
6
HAK
DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan
kewajiban sebagai berikut :
a. ( Diisi sesuai
keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini ).
b. ......................................................................................................
c. dst.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan
kewajiban sebagai berikut :
...........................................................................................................
Pasal
7
PEMBIAYAAN
DAN ATURAN PEMBAYARAN
(1) Nilai pekerjaan yang
akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp.............
terbilang
(.................)
(2) Pemberian dana hibah
kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan
Walikota ...................... Nomor........Tahun....................(jika ada) beserta ketentuan
yang berlaku
(3) Pemberian dana dilakukan
melalui rekening ..........................
(4) Apabila dalam
pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi,
maka aturan
pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam
Keputusan Presiden
Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya, khususnya
pada lampiran I Bab
III (Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa dengan
Swakelola).
Pasal
8
PENYESUAIAN
PELAKSANAAN PEKERJAAN
(1) Apabila dipandang
perlu, PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan
pekerjaan, setelah
berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban.
(2) Apabila dalam
pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau
kesepakatan baru,
maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan
Kesepakatan Rencana
Kegiatan.
Pasal
9
LAPORAN
PELAKSANAAN KEGIATAN
(1) PIHAK KEDUA
menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang
merinci perkembangan
kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai
jadwal pelaksanaan
kegiatan.
(2) PIHAK KEDUA
berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan
dan pemanfaatan dana
bantuan................kepada PIHAK PERTAMA di akhir
kegiatan.
Pasal
9
PERSELISIHAN
Apabila terjadi
perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
perselisihan
diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
Pasal
11
PENUTUP
(1) Hal – hal yang belum
tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan
diatur lebih lanjut
dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.
(2) Kesepakatan Rencana
Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa
ada unsur paksaan.
(3) Kesepakatan Rencana
Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masingmasing
dibubuhi meterai
secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan
untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam
rangkap .......
(.........).
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA,
PEJABAT PEMBUAT
KOMITMEN
MATERAI
(Nama Lengkap)
(Nama Lengkap)
NIP