2012

CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN DITERBITKAN SK PINDAH

PEMERINTAH PROVINSI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

JLN. XXXXXXXXXXXXXXXXXXX NO. XX XXXXXXXX KODE POS (XXXXXXX) TELP. XXXXXXXXXXX FAX (XXXXXXX)

XXXXXXXXXX, XX XXXXX 2012

Kepada

Yth. Kepala Kantor Regional xxx

Badan Kepegawaian Negara

Di_

Xxxxxxxxxxxxxxxx

Nomor : xxxx/xxx/BKD

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Mohon diterbitkan SK Pindah

a.n.SK. (nama yang bersangkutan)

NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxx

Menunjuk Surat Gubernur xxxxxxxxxxxxx Nomor : xxx.x/xxx/2012, tanggal xx xxxxxx 2012, bersama ini dikirimkan berkas Permohonan SK Pindah a.n.Sdr. (nama yang bersangkutan) NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxx, Penata Muda (III/a) Staf pada Kantor xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Provinsi xxxxxxxxxxxxxx ke lingkungan Pemerintah Kabupaten xxxxxxxx Provinsi xxxxxxxxxxxxxxx.

Perlu kiranya diketahui bahwa pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan menyetujui permohonan pindah yang bersangkutan sesuai dengan alas an yang yang dikemukakan dengan ketentuan yang bersangkutam tetap melaksanakan tugasnya sebelum ada surat keputusan kepindahan yang bersangkutan ke tempat tugas baru.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir dikirimkan kelengkapan berkas yang bersangkutan antara lain :

1. Permohonan pindah yang bersangkutan ;

2. Surat usul dan permohonan pindah dari pimpinan instansi ;

3. Foto copy SK CPNS dan SK PNS ;

4. Foto copy SK Pangkat Terakhir ;

5. Foto copy Karpeg ;

6. Foto copy SK Konversi NIP ;

7. DP-3 tahun terakhir ;

8. Surat Persetujuan dari Gubernur xxxxxxxx(asal)

9. Surat Persetujuan dari Bupati xxxxxxxx ;

10. Daftar riwayat hidup.

Selanjutnya dimohon kiranya surat kepindahan yang bersangkutan dapat diselesaikan dalam waktu yang tidak terlau lama.

Atas bantuan kearah penyelesaiannya diucapkan terima kasih.

a.n. GUBERNUR xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx(tujuan)

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pembina Utama Muda

NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Tembusan kepada Yth :

1. Gubernur xxxxxxxxx(asal) di xxxxxxxxx ;

2. Bupati xxxxxxxxx(tujuan) di xxxxxxxxxx ;

3. Walikota xxxxxxxxxxx(asal) di xxxxxxxxxxxxx ;

4. Kepala Dinas Xxxxxxxxx Kota xxxxxxxxxxx(asal) di xxxxxxxx ;

contoh format surat persetujuan pindah dari kabupaten tujuan

BUPATI XXXXXXXXXXXX(tujuan)

ALAMAT : KANTOR BUPATI JLN. XXXXXXXXXXXXXX NO. XX TELP. XXXXXX

XXXXXXX, XX XXXXXXXX 2011

Nomor : xxx/xxxx/BKD/2011

Lampiran :

Perihal : Persetujuan Pindah

Kepada

Yth. Walikota xxxxxxxxxxxxxxx(asal)

Di_

Xxxxxxxxxxxxx

Berdasarkan Surat Permohonan Pindah Saudara xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx tanggal xx xxxxxx 2011, maka selaku Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten xxxxxxxxxxxxxxx(tujuan) :

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Jabatan : Bupati xxxxxxxxxxxxxxxxx(tujuan)

Instansi : Pemerintah Kabupaten xxxxxxxxxxxxxxxxx(tujuan)

Menyatakan dengan sesungguhnya bersedia menerima Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Nomor Identitas Pegawai : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pangkat/Golongan Ruang : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Unit Kerja : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Bahwa pada prinsipnya menyetujui yang bersangkutan pindah tugas dari lingkungan Pemerintah Kota xxxxxxxxxxxx(asal) Provinsi xxxxxxxxxxxxxxxx(asal) ke lingkungan Pemerintah Kabupaten xxxxxxxxxxxxx(tujuan) Provinsi xxxxxxxxxxxx(tujuan) dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Proses administrasi kepegawaian antar instansi / daerah tetap melalui prosedur yang berlaku.

2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.

3. Proses gaji dan hak-hak kepegawaiannya menjadi tanggung jawab Pemerintah Kota xxxxxxxxxxx (asal) Provinsi xxxxxxxxxxx(asal) selama yang bersangkutan belum memperoleh Surat Keputusan Pindah ke tempat Tugas yang baru.

4. Tidak akan menuntut jabatan structural / fungsional dan fasilitas lainnya.

Demikian persetujuan pindah ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

BUPATI XXXXXXXXXXX(tujuan)

XXXXXXXXXXXXXXXX

Tembusan :

1. Kepala Kantor Regional xx BKN di xxxxxxxxx

2. Kepala Kantor Regional xx BKN di xxxxxxxxx

3. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupate xxxxxxx(tujuan) di xxxxxx

4. Kepala Bagian Kepegawaian Setda Kota xxxxxxxxx(asal)

5. Kepala Dinas xxxxxxx Kota xxxxxxxx(asal)

6. Yang bersankutan

Contoh Format Surat Pernyataan Persetujuan Pindah Dari Provinsi Asal

PEMERINTAH PROVINSI XXXXXXXXXXXX(asal)

SEKRETARIAT DAERAH

JLN. XXXXXXXXXXXXXXX NO. XX

XXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxx, xx xxxx 2012

Nomor : xxx/xxxx/2012

Lampiran : -

Perihal : Pernyataan Persetujuan Pindah

A/n. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Nip. Xxxxxxxxxxxxx

Kepada

Yth. Gubernur xxxxxxx(tujuan)

Di_

xxxxxxxxxx.

Berdasarkan Surat Bupati xxxxxxxxx(asal) nomor : xxx/xx/BKD/2012 tanggal xx xxxxxx 2011 dan Surat Walikota xxxxxxxxx(asal) Nomor : xxxx/xxxx/2011 tanggal xx xxxxx 2011 perihal persetujuan pindah, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

NIP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pangkat/Gol.Ruang : xxxxxxxxxxx, xxxx

Jabatan : Asisten Administrasi Umum

Unit kerja : Sekretariat Daerah Provinsi xxxxxxxxx.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

NIP : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pangkat/Gol.Ruang : xxxxxxxxxx, xxxx

Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Unit Kerja : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Instansi : Pemerintah Kota xxxxxxxxxxxx

Disetujui untuk dipindahkan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah dari lingkungan Pemerintah Kota xxxxxxxxx(asal) Provinsi xxxxxxxxx(asal) ke lingkungan Pemerintah Kabupaten xxxxxxxx(tujuan) Provinsi xxxxxxxxx(tujuan), dengan ketentuan tetap melaksanakan tugas sehari-hari sebelum ada keputusan pemindahannya pada instansi baru.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

A.n. Gubernur xxxxxx(Asal)

Sekretaris Daerah

U.b. Asisten Administrasi Umum

XXXXXXXXXXXXXXXXX

Pembina Utama Muda

NIP. XXXXXXXXXXXXXXX

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.

2. Kepala Kantor Regional xx BKN xxxxx di xxxxxx.

3. Kepala Bkd Provinsi xxxxxx(Asal) di xxxxxxx.

4. Walikota xxxxxxxxx di xxxxxxxxxx.

5. Bupati Xxxxxxxxx di xxxxxxx.

6. Kepala Dinas xxxxx di xxxxx(Asal).

7. Yang Bersangkutan.

CONTOH FORMAT SURAT PERSETUJUAN PINDAH ANTAR INSTANSI

PEMERINTAH KOTA XXXXXXXXX

SEKRETARIAT DAERAH

JLN. XXXXXXXXXXX NO. XXX TELEPON. XXXXXXXX

XXXXXX

Kode Pos: xxxxxxx

Nomor : xxxxxxxxxxxx

Lampiran : xxxxxxxxxxxx

Perihal : Persetujuan Pindah Antar Instansi

Kepada

Yth, Bupati xxxxxxx

Di_

xxxxxxxxxx

Sehubungan dengan surat dari saudara xxxxxxxxxx, NIP. xxxxxxxxxxxx tanggal xx xxx xxxx perihal permohonan pindah, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : xxxxxxxxxxxxxxx

NIP : XXXXXXXXXXXX

PANGKAT/ GOLONGAN RUANG :

JABATAN : Sekretaris Daerah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

NAMA : XXXXXXXXXXXXX

NIP : XXXXXXXXXXXXXXX

PANGKAT GOLONGAN RUANG : XXXXXXXXXXXXXXXX

UNIT KERJA : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

INSTANSI : XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Disetujui untuk dimutasikan dari Pemerintah Kota xxxxxxxxxxxxxx Provinsi xxxxxxxxxxxxx ke Pemerintah Kabupaten xxxxxxxxxxxxxxx Provinsi xxxxxxxxxxxxxxx dengan ketentuan Pegawai Negeri Sipil tersebut tetap melaksanakan tugas sehari-hari sampai dikeluarkannya keputusan pindah pada instansi yang baru.

Demikian pernyataan persetujuan pindah ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya.

xxxxxxx, xx xxx 2012

Walikota xxxxxxxxxxxxx

Sekretaris Daerah

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pembina Utama Muda

NIP. xxxxxxxxxxxxx

Tembusan disampaikan kepada :

1. Gubernur xxxxxxxxx (asal)

2. Gubernur xxxxxxxxx (tujuan)

3. Kepala Kantor Regional xxx di xxxxxxxxxx

4. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi xxxxxxxxxxxx (tujuan)

5 Kepala Dinas xxxxxxxxxx

6. Yang bersangkutan untuk diketahui

7. Arsip.

contoh format surat permohonan pindah tugas

Nama Kota, Oktober 2012

Kepada Yth,
Bapak Walikota ......
Provinsi ...................
Di –
Perihal : Permohonan Pindah Tugas ..............

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .......................
NIP : ............................
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan :
Unit Kerja : ........................

Dengan ini saya mengajukan permohonan pindah tugas dari Pemerintah Kabupaten ............. ke Pemerintah Kota ............... Adapun maksud dan tujuan kepindahan saya ini adalah karena ..........................

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini terlampir saya sampaikan :
1. Fotocopy SK Pertama
2. Fotocopy SK Terakhir
3. Fotocopy Kartu Pegawai
4. Fotocopy DP3 Tahun Terakhir
5. Fotocopy Surat Nikah
6. Fotocopy SK Tugas Suami

Demikian permohonan ini kami ajukan, kiranya Bapak dapat mengabulkannya dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

....................

contoh format surat pemberian cuti karena alasan penting

.......... tanggal ..........

                           SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING
                                      NOMOR ........................................

1. Diberikan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri Sipil :

         Nama                                           :
         NIP                                              :
         Pangkat/golongan ruang            :
         Jabatan                                        :
         Satuan organisasi                        :

   selama ........................ hari, terhitung mulai tanggal ........................ sampai dengan tanggal ............................. dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting wajib menyerahkan pekerjaanaya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.

b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan

diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

                                                                               ................................................*


                                                                               (...............................................)
                                                                               NIP ..........................................
TEMBUSAN:
1. ....................................................
2. ..................... dan seterusnya.
3. Pertinggal.
* Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

CONTOH FORMAT SURAT PERMINTAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

   .............. tanggal ............

                                                                                         Kepada
                                                                                    Yth. ................................
                                                                                          melalui ....................
                                                                                          Di_
                                                                                              .............................

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:
            Nama                                       :
            NIP                                          :
            Pangkat/golongan ruang        :
            Jabatan                                    :
            Satuan organisasi                   :
   dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting selama
......................hari terhitung mulai tanggal ......................, karena
.............................
2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah di
.....................................................................................................................
3. Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.


                                                                                         Hormat saya,


                                                                             (...........................................)

                                                                              NIP. .....................................

contoh format surat izin cuti bersalin

.......... tanggal ..........

SURAT IZIN CUTI BERSALIN

NOMOR ..................

1. Diberikan cuti bersalin kepada Pegawai Negeri Sipil :
    Nama                      :
    NIP                       :
    Pangkat/golongan ruang    :
    Jabatan                   :
    Satuan organisasi         :

terhitung mulai tanggal ........................ sampai dengan 2 (dua) bulan setelah
persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya

kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan

tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti.

c. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja sebagaimana biasa.

2. Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

.............................................*

(...............................................)
NIP .................................
TEMBUSAN:
1. ....................................................
2. ..................... dan seterusnya.
3. Pertinggal.
.
*Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

contoh format surat permintaan cuti bersalin

   ............. tanggal ..... .......

Kepada
                                                         Yth. ...........................................
                                                                melalui ...........................................
                                                                Di_
                                                                    ...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini:
            Nama                                    :
            NIP                           :
            Pangkat/golongan ruang   :
            Jabatan                               :
            Satuan organisasi              :
   dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke
   ....................../cuti di luar tanggungan Negara untuk persalinan* terhitung mulai tanggal ........................
   Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.




                                                                            Hormat saya,

                                                               (...........................................)
                                                               NIP. .....................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN
                                                              LANGSUNG:
                                                              KEPUTUSAN PEJABAT YANG
                                                              BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
* Coret yang tidak perlu.

contoh format surat izin cuti sakit

                                                                                        ............ tanggal ...........

                                     SURAT IZIN CUTI SAKIT
                                          NOMOR ..................

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :
    Nama                               :
    NIP                                :
    Pangkat/golongan ruang             :
    Jabatan                            :
    Satuan organisasi                  :
    Selama ...........................bulan/hari*-1, terhitung mulai tanggal ........................
    sampai dengan tanggal ............................. dengan ketentuan setelah berakhir
    jangka waktu cuti sakit tersebut, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti sakit ini dibuat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.


   .............................................*-2


                                                                   (...............................................)
                                                                        NIP .................................
TEMBUSAN:
1. ....................................................
2. ..................... dan seterusnya.
3. Pertinggal.
*-1 Coret yang tidak perlu.
*-2 Tulislah jabatan pejabat yang berwenang memberikan cuti.

contoh format surat izin cuti besar

                                                                         ................. tanggal ...............

                                             SURAT IZIN CUTI BESAR
                                                    NOMOR ..................

1. Diberikan cuti besar kepada Pegawai Negeri Sipil :

    Nama                                  :
    NIP                                      :
    Pangkat/golongan ruang    :
    Jabatan                                :
    Satuan organisasi               :

selama ...........................bulan/hari*-1, terhitung mulai tanggal ........................

sampai dengan tanggal ............................. dengan ketentuan sebagau berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti besar wajib menyerahkan pekerjaanaya kepada

atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Selama menjalankan cuti besar, tidak berhak atas tunjangan jabatan.
c. Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada

atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikianlah surat izin cuti besar ini dibuat untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

.............................................*-2

contoh format surat permintaan cuti sakit

........... tanggal ..........

                                                                                               Kepada
                                                                                        Yth. .........................
                                                                                               melalui ...................
                                                                                               Di_
                                                                                                    .....................

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Satuan organisasi :

dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama ............... ( ............. )hari/bulan karena saya menderita sakit/gugur kandung / mengalami kecelakaan dan oleh karena menjalankan tugas kewajiban, sesuai dengan keterangan dokter/bidan terlampir.

Demikian permintaan ni saya buat untuk dapat dipertimbanga seagaimana mestinya.

                                                                                              Hormat saya,

                                                                                             ( .................. )
                                                                                             NIP. ..............