PEMERINTAH KOTA
XXXXXXXXX
SEKRETARIAT DAERAH
JLN. XXXXXXXXXXX NO.
XXX TELEPON. XXXXXXXX
XXXXXX
Kode Pos: xxxxxxx
Nomor : xxxxxxxxxxxx
Lampiran : xxxxxxxxxxxx
Perihal : Persetujuan Pindah Antar Instansi
Kepada
Yth, Bupati xxxxxxx
Di_
xxxxxxxxxx
Sehubungan dengan surat dari
saudara xxxxxxxxxx, NIP. xxxxxxxxxxxx tanggal xx xxx xxxx perihal permohonan
pindah, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini:
NAMA : xxxxxxxxxxxxxxx
NIP : XXXXXXXXXXXX
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG :
JABATAN : Sekretaris Daerah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai
Negeri Sipil tersebut dibawah ini :
NAMA : XXXXXXXXXXXXX
NIP : XXXXXXXXXXXXXXX
PANGKAT GOLONGAN RUANG :
XXXXXXXXXXXXXXXX
UNIT KERJA :
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
INSTANSI :
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Disetujui untuk dimutasikan dari
Pemerintah Kota xxxxxxxxxxxxxx Provinsi xxxxxxxxxxxxx ke Pemerintah Kabupaten
xxxxxxxxxxxxxxx Provinsi xxxxxxxxxxxxxxx dengan
ketentuan Pegawai Negeri Sipil tersebut tetap melaksanakan tugas
sehari-hari sampai dikeluarkannya keputusan pindah pada instansi yang baru.
Demikian pernyataan persetujuan pindah ini kami buat untuk
dapat digunakan seperlunya.
xxxxxxx, xx
xxx 2012
Walikota xxxxxxxxxxxxx
Sekretaris Daerah
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pembina Utama Muda
NIP. xxxxxxxxxxxxx
Tembusan disampaikan kepada :
1. Gubernur xxxxxxxxx (asal)
2. Gubernur xxxxxxxxx (tujuan)
3. Kepala Kantor Regional xxx di
xxxxxxxxxx
4. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Provinsi xxxxxxxxxxxx (tujuan)
5
Kepala Dinas xxxxxxxxxx
6. Yang bersangkutan untuk
diketahui
7. Arsip.
No comments:
Post a Comment