Contoh Format Surat Pernyataan Persetujuan Pindah Dari Provinsi Asal

PEMERINTAH PROVINSI XXXXXXXXXXXX(asal)

SEKRETARIAT DAERAH

JLN. XXXXXXXXXXXXXXX NO. XX

XXXXXXXXXXXXXXXX

Xxxxxx, xx xxxx 2012

Nomor                : xxx/xxxx/2012

Lampiran            : -

Perihal                : Pernyataan Persetujuan Pindah

      A/n. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

     Nip. Xxxxxxxxxxxxx

  Kepada

      Yth. Gubernur xxxxxxx(tujuan)

  Di_

      xxxxxxxxxx.

Berdasarkan Surat Bupati xxxxxxxxx(asal) nomor : xxx/xx/BKD/2012 tanggal xx xxxxxx 2011 dan Surat Walikota xxxxxxxxx(asal) Nomor : xxxx/xxxx/2011 tanggal xx xxxxx 2011 perihal persetujuan pindah, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                   : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

NIP                                      : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pangkat/Gol.Ruang               : xxxxxxxxxxx, xxxx

Jabatan                                 : Asisten Administrasi Umum

Unit kerja                              : Sekretariat Daerah Provinsi xxxxxxxxx.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama                                  : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

NIP                                     : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Pangkat/Gol.Ruang              : xxxxxxxxxx, xxxx

Jabatan                                : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Unit Kerja                            : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Instansi                                : Pemerintah Kota xxxxxxxxxxxx

Disetujui untuk dipindahkan menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah dari lingkungan Pemerintah Kota xxxxxxxxx(asal) Provinsi xxxxxxxxx(asal) ke lingkungan Pemerintah Kabupaten xxxxxxxx(tujuan) Provinsi xxxxxxxxx(tujuan), dengan ketentuan tetap melaksanakan tugas sehari-hari sebelum ada keputusan pemindahannya pada instansi baru.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

A.n. Gubernur xxxxxx(Asal)

        Sekretaris Daerah

                                                                                               U.b. Asisten Administrasi Umum

 XXXXXXXXXXXXXXXXX

       Pembina Utama Muda

NIP. XXXXXXXXXXXXXXX

Tembusan disampaikan kepada yth :

1.       Kepala Badan Kepegawaian Negara di Jakarta.

2.       Kepala Kantor Regional xx BKN xxxxx di xxxxxx.

3.       Kepala Bkd Provinsi xxxxxx(Asal) di xxxxxxx.

4.       Walikota xxxxxxxxx di xxxxxxxxxx.

5.       Bupati Xxxxxxxxx di xxxxxxx.

6.       Kepala Dinas xxxxx di xxxxx(Asal).

7.       Yang Bersangkutan.