Contoh Surat Keterangan Ubah Sifat

Contoh format Surat Keterangan Ubah Sifat dari Dinas Perhubungan.

KOP SURAT DINAS PERHUBUNGAN

SURAT KETERANGAN UBAH SIFAT

NOMOR : .....................................

Setelah diteliti dengan memperhatikan :

1. Nomor Uji / Nomor Kendaraan : .........................................................

2. Nama Pemilik : .........................................................

3. Alamat Pemilik : .........................................................

4. Jenis Kendaraan : .........................................................

5. Nomor Rangka : .........................................................

6. Nomor Mesin : .........................................................

7. Merek / Tipe / Tahun : .........................................................

8. Tahun : .........................................................

9. Kendaraan tersebut diatas terakhir diuji berkala :

a. Tempat Uji : .........................................................

b. Tanggal berakhirnya masa uji : .........................................................

c. Penguji

Nama : .........................................................

NIP : .........................................................

Sesuai dengan permohonan pemilik, kendaraan tersebut memenuhi syarat untuk ...........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........., ............ 2013

KEPALA DINAS

( nama lengkap )

Pangkat

NIP. .................

Demikan Contoh Surat Keterangan Ubah Sifat.

CONTOH SURAT