Contoh Surat Keterangan Kendaraan Rusak

Dibawah ini adalah Contoh Format Surat Keterangan Kendaraan Rusak.

KOP SURAT DINAS PERHUBUNGAN

SURAT KETERANGAN KENDARAAN RUSAK

NOMOR : .............................................................

Memperhatikan permohonana

1. Nama : .............................................................

2. Jabatan : .............................................................

Pemilik / pemegang kendaraan

1. Nomor Uji / Nomor Kendaraan : .............................................................

2. Nama Pemilik : .............................................................

3. Alamat Pemilik : .............................................................

4. Jenis Kendaraan : .............................................................

5. Merk : .............................................................

6. Tipe : .............................................................

7. Bahan Bakar : .............................................................

8. Tahun : .............................................................

9. Nomor Rangka / Nomor Induk Kendaraan : .............................................................

10. Nomor Mesin : .............................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan, bersama ini diterangkan bahwa kendaraan dimaksud diatas dalam keadaan rusak sehingga tidak dapat dioperasikan.

Sebagai kelengkapan tersebut telah diterima :

1. Foto copy buku uji dan asli;

2. Foto copy STNK;

3. Gesekan nomor mesin, nomor rangka dan nomor uji;

4. Bukti pelunasan retribusi terhutang;

5. Surat keterangan rusak dari bengkel;

6. Surat keterangan kehiangan;

Surat keterangan ini berlaku sampai dengan .....................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........, .......... 2013

KEPALA DINAS

( NAMA JELAS )

Pangkat

NIP. ....................

Demikan Contoh Surat Keterangan Kendaraan Rusak.

CONTOH SURAT