Contoh Formulir Data Dasar Gapoktan PUAP

DATA DASAR GAPOKTAN PUAP

Pas

Foto

          ( Ketua )

4 x 6

1. Nama Gapoktan                           : ……………………………………………

2. Alamat Gapoktan

Provinsi                                : ……………………………………………

Kabupaten/Kota                   : ……………………………………………

Kecamatan                           : ……………………………………………

Desa                                     : ……………………………………………

No. Telp                               : ……………………………………………

3. Tanggal Pendirian/Pengukuhan Gapoktan

Tanggal Pendirian                 : ………/ ………/ ………

Tanggal Pengukuhan             : ………/ ………/ ………

Tahun RUB                          : ………

4. Pengurus Gapoktan

Ketua                                   : ……………………………………………

Hp. Ketua                            : ……………………………………………

Sektretaris                            : ……………………………………………

Hp. Sekretaris                      : ……………………………………………

Bendahara                            : ……………………………………………

Hp. Bendahara                     : ……………………………………………

5. Rekening Gapoktan

Nomor Rekening                  : ……………………………………………

Nama Cabang Bank             : ……………………………………………

Alamat Cabang Bank            : ……………………………………………

Ketua Gapoktan

Ttd

       (……..……………….)