Hal : Permohonan Pemblokiran Sertifikat
Lampiran : 4 ( empat ) berkas
Kepada Yth,
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten ...............
Di-
Tempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP Nomor :
Terlebih dahulu menerangkan bahwa :
- Saya adalah pemilik tanah dan bangunan SHM No. .../Desa ........., seluas 1000 m2 ( seribu meter persegi ) yang terletak di Provinsi .........................., Kabupaten ...................., Kecamatan ....................., Desa ......................, setempat dikenal dengan Jln. ........................ No. ..., tercatat atas nama saya.
- Sertifikat saya tersebut telah hilang dan saya khawatir sertifikat saya tersebut disalah gunakan oleh orang yang tidak bertanggung jawab.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini saya mengajukan blokir atas sertifikat saya tersebut diatas.
Demikian surat permohonan blokir ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak / Ibu saya ucapkan terima kasih.
Ambon, 02 Januari 2014
Pemohon
Pattiasina
Demikian Contoh Surat Permohonan Blokir Sertifikat ke BPN.
No comments:
Post a Comment