Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Tata Bangunan dan Lingkungan ( SKTBL )
Kepada Yth,
Bupati .......................
Cq. Kepala Dinas Pekerjaan
Umum dan Perumahan
Kota ..........................
Di-
...............................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat Rumah / No Tlp :
Mengajukan permohonan SKTBL dengan keterangan sebagai berikut :
A. DATA PEMILIK TANAH
1. Nama :
2. Bukti hak atas tanah/luas :
B. DATA PEMILIK BANGUNAN
1. Nama :
2. Alamat rumah / No Tlp :
C. HUBUNGAN PEMILIK TANAH DAN PEMILIK BANGUNAN : Saudara / Kerjasama / Sewa
Bukti
D. OBYEK PERMOHONAN / PEMANFAATAN : Rumah Tinggal / Toko / Ruko / Pondokan / rumah
makan / Kantor
1. Letak
a. Jalan :
b. Padukuhan :
c. Desa :
d. Kecamatan :
2. Luas Tanah
a. Luas Banguna :
b. Luas Halaman :
Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan persyaratan :
1. Fotocopy sertifikat tanah
2. Fotocopy KTP pemilik
3. Bukti hubungan pemilik tanah dan bangunan
4. Surat tugas / kuasa 9 bermaterai 6000 )
5. Fotocopy KTP pemegang tugas / kuasa
6. Gambar site plan ( rencana tapak bangunan ) denagn skala minimal ..........
7. Denah lokasi
8. Rangkap 2 ( Dua )
Demikian, atas terkabulnya permohonan ini akmi sampaikan terima kasih.
Mandalise,
Hormat kami,
( Nama Pemohon )
Demikian Contoh Surat Permohonan Surat Keterangan Tata Bangunan dan Lingkungan
No comments:
Post a Comment