Contoh Surat Pernyataan Diri

SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir ;
Agama :
Alamat :

Denagn ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan dengan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang di tentukan oleh Pemerintah.
5. tidak sedang menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.


                                                                                                                    ..............., November 2013
                                                                                                                     Yang membuat pernyataan

                                                                                                                                    materai

                                                                                                                             ( ....................... )



Demikian Contoh Surat Pernyataan Diri