Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga dari Pekarangan Hak Milik :

    Nama :
    Desa :
    Luas tanah :
    Nama Pemilik :

Yang berlokasi

    Dusun :
    Desa :
    Kecamatan :
    Kabupaten / Kota :

Dengan ini kami menyatakan setuju / tidak keberatan pada tanah tersebut di atas didirikan bangunan untuk ..................................... berlantai ................................... seluas ........................................ m2

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan ( pemilik tanah yang berbatasan langsung )
    1. Sebelah Utara : .................................................. Tanda tangan :
    2. Sebelah Timur : .....  ........................................... Tanda tangan :    Materai
    3. Sebelah Selatan : ................................................ Tanda tangan :    Rp 6000
    4. Sebelah Barat : .......   ......................................... Tanda tangan :



                                                                                                                        Mandalise, 01 Januari 2014
                                                                                                                            Yang diberi pernyataan,



                                                                                                                               ( .......................... )

Mengetahui

Camat .......................                                                                                      Lurah / Desa ......................



( ..........................)                                                                                                 ( .......................... )
NIP.



Demikian Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga.