Contoh Surat Keterangan Dokter

SURAT KETERANGAN DOKTER

Menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................................................

Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan

Alamat : ..............................................................................................

              .............................................................................................

Tanggal lahir : .....................................................................................

Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badannya, meliputi :

     Tinggi Badan : ............................. ( cm )

     Berat Badan : ............................. ( kg )

     Tekanan Darah : ............................. ( atas ) ...... ( bawah ) .......

     Buta Warna : Tidak / Ya, Jika Ya : Total / Parsial 

     Kondisi Fisik : Normal / Cacat, Keterangan : .........................

Atas kondisi di atas maka yang bersangkutan dapat dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT

                                                                                                                ..........................., 2014

                                                                                                      Dokter Puskesmas Kec/Kel ................

                                                                                                                STEMPEL

                                                                                                               ( ................................ )

                                                                                                                NIP.

Demikian Contoh Surat Keterangan Dokter.