December 2013

Contoh surat pernyataan pelepasan hak / hibah atas tanah

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK / HIBAH ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama ...................................... sebagai pemilik sebidang tanah dengan luas tanah ........ M2 ( .................... ) terletak di Desa ........................ Kecamatan ....................... Kabupaten .......................... yang diperuntukkan sebagai lokasi pembangunan kantor ....................... yang berbatasan :

- Sebelah Utara berbatasan dengan ......................

- Sebelah Timur berbatasan dengan ......................

- Sebelah Selatan berbatasan dengan ....................

- Sebelah Barat berbatasan dengan ......................

....................... selanjutnya disebut PIHAK KESATU, yang melepaskan hak / menghibahkan .....................

Nama :

Umur :

Kewarganegaraan :

Pekerjaan :

Alamat :

Yang dalam hal ini bertindak atas nama ........................... selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang menerima pelepasan ........................... PIHAK KESATU

Hal - hal sebagai berikut :

a. PIHAK KESATU dengan ini melepaskan / menghibahkan segala hak dan kepentingan atas nama

tersebut, sehingga dengan demikian tanah dimaksud menjadi tanah yang dikuasai oleh tanah Negara dan

bahwa pelepasan hak ini dilakukan semata - mata untuk kepentingan PIHAK KEDUA dapat

mengajukan permohonan untuk memperoleh suatu hak atas tanah yang akan didaftarkan atas nama

.............................

b. PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA :

1) Hanya pihaknya yang berhak dan berwenang untuk melakukan pelepasan hak untuk tanah tersebut.

2) Tanah tersebut tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa.

3) Tanah tersebut tidak dijamin dengan cara apapun kepada orang lain atau pihak lain.

4) Tidak ada pihak lain yang ikut mempunyai status hak apapun juga atas tanah tersebut.

PIHAK KESATU menjamin kepada PIHAK KEDUA, baik sekarang maupun dikemudian hari bahwa PIHAK KEDUA tidak akan mendapatkan tuntutan atau apapun dari siapapun juga dari tanah tersebut dan PIHAK KESATU dengan ini membebaskan PIHAK KEDUA dari segala tuntutan dan gugatan tersebut dan dengan demikian semua tuntutan dan gugatan adalah sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KESATU.

Semua pajak, termasuk PBB dan lain -lain kewajiban yang berkenang dengan tanah tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KESATU sampai hari dan tanggal dibuatnya pernyataan ini.

PIHAK KESATU menyerahkan surat - surat yang berhubungan dengan pemilikan tanah tersebut kepada PIHAK KEDUA dengan demikian surat - surat tersebut sudah tidak berlaku bagi kepentingan PIHAK KESATU.

...................., ........2013

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MATERAI

6000

( .......................... ) ( .......................... )

Demikian Contoh surat pernyataan pelepasan hak / hibah atas tanah, semoga dapat membantu meringankan pekerjaan Anda.

Contoh Surat Keterangan Sehat Dokter

SURAT KETERANGAN SEHAT DOKTER

Nama : ............................................................................................
Kewarganegaraan : ............................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................ Kota ..................................
Negara .................................................... Kode Pos ..................
No. Telepon : ............................................................................................
E-mail : ............................................................................................

Dinyatakan sehat fisik dan mental dan juga bebas dari obat - obat terlarang.
Ybs dapat mengikuti pendaftaran mahasiswa baru di Institut / Universitas ...........................................

Pernyataan ini dibuat di : ................................ tanggal ..................................

Nama Dokter : ............................................................................................
Tempat Bertugas : ............................................................................................
Tanda Tangan : ............................................................................................
( Stempel Dokter / Rumah Sakit )

Contoh Surat Keterangan Sehat Dokter.

Contoh Surat Keterangan Dokter

SURAT KETERANGAN DOKTER

Menerangkan bahwa :

Nama : ...................................................................................

Jenis Kelamin : Laki - laki / Perempuan

Alamat : ..............................................................................................

.............................................................................................

Tanggal lahir : .....................................................................................

Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badannya, meliputi :

Tinggi Badan : ............................. ( cm )

Berat Badan : ............................. ( kg )

Tekanan Darah : ............................. ( atas ) ...... ( bawah ) .......

Buta Warna : Tidak / Ya, Jika Ya : Total / Parsial

Kondisi Fisik : Normal / Cacat, Keterangan : .........................

Atas kondisi di atas maka yang bersangkutan dapat dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT

..........................., 2014

Dokter Puskesmas Kec/Kel ................

STEMPEL

( ................................ )

NIP.

Demikian Contoh Surat Keterangan Dokter.

Contoh Surat Rekomendasi Sekolah

SURAT REKOMENDASI SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SMA/SMK/MA :

Nama : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Nama Sekolah : ...................................................................

Merekomendasikan :

Nama : ...................................................................

Untuk mendapatkan beasiswa pendidikan Program ....................................... kerjasama ...........................

Yang bersangkutan adalah benaralumni dari sekolah kami lulus tahun : .................................

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan.

........................., 2014

( ............................. )

Contoh Surat Rekomendasi Sekolah diatas dapat dijadikan acuan.

Contoh surat dinas pernyataan tidak dalam status peserta tugas belajar atau mengikuti pendidikan di institusi pendidikan lainnya

SURAT PERNYATAAN

Nama : .................................................................

NIP : .................................................................

Unit Kerja : .................................................................

Provinsi / Unit Utama Asal : .................................................................

Alamat : .................................................................

Telepon : .................................................................

Rencana Pendidikan : .................................................................

Peminatan : .................................................................

Menyatakan bahwa saat ini saya tidak dalam status peserta tugas belajar dan atau mengikuti pendidikan di institusi pendidikan lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar, dan apabila Pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

..............., 23 Maret 2014

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Atasan Langsung

MATERAI

6000

( ......................... ) ( ......................... )

NIP.

Terima kasih atas kunjungan Anda di blog contoh surat. http://marasella.blogspot.com / Contoh surat dinas pernyataan tidak dalam status peserta tugas belajar atau mengikuti pendidikan di institusi pendidikan lainnya.

contoh surat keterangan persetujuan mengikuti pendidikan dari pimpinan unit kerja

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................

NIP : ...........................................................

Jabatan : ...........................................................

Unit Kerja : ...........................................................

Alamat unit kerja : ...........................................................

dengan ini menyatakan setuju nama dibawah ini :

Nama : ...........................................................

NIP : ...........................................................

Jabatan : ...........................................................

Unit Kerja : ...........................................................

Alamat unit kerja : ...........................................................

mengikuti pendidikan di : ...........................................................

Peminatan : ...........................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., 24 Februari 2014

Pimpinan Unit Kerja

( ......................... )

NIP. ...................

Sekian contoh surat keterangan persetujuan mengikuti pendidikan dari pimpinan unit kerja.

Contoh surat pernyataan bersedia ditempatkan kembali

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DITEMPATKAN KEMBALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................

NIP : ..........................................................................

Jabatan : ..........................................................................

Unit Kerja : ..........................................................................

Alamat unit kerja : ..........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan, sekurang - kurangnya 5 ( lima )

tahun setelah lulus.

2. Bersedia ditugaskan kembali pada unit kerja asal atau unit kerja lain apabila diperlukan, dalam rangka

pendayagunaan tenaga kesehatan sekurang - kurangnya 5 ( lima ) tahun sejak lulus pendidikan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

............, 25 Januari 2014

Mengetahui/Menyetujui, Yang membuat pernyataan

Pimpinan Unit

MATERAI

6000

( ......................... ) ( ........................ )

Contoh surat pernyataan bersedia ditempatkan kembali

Contoh surat keterangan melaksanakan Kuliah Kerja Komunikasi ( K3 ) dan bebas tanggungan

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN K3 DAN BEBAS TANGGUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................

NIP : ...................................................................

Pangkat : ...................................................................

Perusahaan : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa :

Nama : ...................................................................

NIM : ...................................................................

Prodi/Fak : ...................................................................

Bidang Konsentrasi : ...................................................................

Telah menyelesaikan Kuliah Kerja Komunikasi di : ...........................................................................

Dari tanggal : ...................................................... s/d tanggal ...........................................................

Dan sampai masa Kuliah Kerja Komunikasi ( K3 ) tidak mempunyai tanggungan terhadap instansi / lembaga / perusahaan / industri kami. Jika memerlukan konfirmasi, kami dapat dikontak melalui nomor ............................

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ................... 2014

Yang menerangkan,

ttd

CAP

( ............................. )

Demikian Contoh surat keterangan melaksanakan Kuliah Kerja Komunikasi ( K3 ) dan bebas tanggungan.

Contoh Surat Pengantar dari Program Studi

Nomor : ..............................................
Hal : ..............................................
Lampiran : ..............................................

Kepada

Yth. Pimpinan Instansi .................

Di-

Tempat

Dengan ini kami memberikan surat pengantar kepada saudara / i :

Nama : ....................................................................................

NIM : ....................................................................................

Prodi / Fak : ....................................................................................

Konsentrasi : ....................................................................................

Telepon : ....................................................................................

Agar dapat melakukan Kuliah Kerja Komunikasi ( K3 ) di ........................... ( nama instansi )

Adapun ketentuan penilaian mahasiswa yang diberikan selama menempuh Kuliah Kerja Komunikasi (K3) berkisar dari 0 - 100. Penilaian meliputi kedisiplinan selama Kuliah Kerja Komunikasi (K3), perilaku selama Kuliah Kerja Komunikasi (K3), dan keterampilan / pengetahuan. Penilaian dilakukan oleh praktisi pendamping di lokasi Kuliah Kerja Komunikasi (K3) dengan disetujui oleh pimpinan instansi terkait.

Demikian surat pengantar ini, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta, 17 Desember 2013

Kaprodi Ilmu Komunikasi

( ................................ )

Demikian Contoh Surat Pengantar dari Program Studi.

CONTOH SURAT PERMOHONAN KULIAH KERJA KOMUNIKASI ( K3 ) KE INSTANSI

Jakarta, 12 Desember 2013
Nomor :
Hal : Permohonan Melaksanakan K3
Lampiran :

Kepada
Yth. Pimpinan Instansi .................
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Bersama ini, saya :

Nama : ................................................................................................................................

NIM : ................................................................................................................................

Prodi / Fak : ................................................................................................................................

Konsentrasi : ................................................................................................................................

Telepon : ................................................................................................................................

Bermaksud megajukan permohonan untuk melakukan Kuliah Kerja Komunikasi K3 di ............. selama ................. bulan terhitung sejak ................. s/d ......................

Demikian permohonan ini saya ajukan, Besar harapan saya agar dipenuhinya permohonan ini. Apabila memerlukan konfirmasi, saya siap dikontak melalui nomor : ..................... Terima kasih.

Pemohon, Dosen Pembimbing Lapangan,

( nama mahasiswa ) ( nama dosen pembimbing )

Demikian Contoh Surat Permohonan Kuliah Kerja Komunikasi ( K3 ) ke Instansi.

Contoh Surat Pernyataan Tidak Berada Dalam Satu Ikatan Perkawinan Dengan Sesama Penyelenggara Pemilu

SURAT PERNYATAAN

TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : ............................................................................/ ....... tahun........

Pekerjaan / Jabatan : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

......................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia mengundurkan diri.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU .............................. sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf m Undang - Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan,

METERAI

6000

( ................................ )

Demikian Contoh Surat Pernyataan Tidak Berada Dalam Satu Ikatan Perkawinan Dengan Sesama Penyelenggara Pemilu.

Contoh, Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota KPU

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON

ANGGOTA KPU KABUPATEN .....................................

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : ....................................................................../ ..... tahun

Pekerjaan / Jabatan : .......................................................................................

Alamat : ........................................................................................

........................................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU kabupaten berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU kabupaten ............................................... Nomor .......... tanggal ..........

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal .. Undang - Undang Nomor .. Tahun .... tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum.

......................, ...................

PENDAFTAR,

METERAI

6000

( ............................. )

Demikian Contoh Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota KPU ...............................

Contoh Surat Pernyataan Daftar Riwayat Hidup Dapat Dibuka Untuk Publik

SURAT PERNYATAAN

DAFTAR HIDUP DAPAT DIBUKA UNTUK PUBLIK

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : .........................................................../ .......... tahun .....

Pekerjaan / Jabatan : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPU ..................................., sanggup dan bersedia daftar riwayat hidup saya dapat dibuka untuk umum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU .........................................

Dibuat di :

Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan,

METERAI

6000

( .................................. )

Demikian Contoh Surat Pernyataan Daftar Riwayat Hidup Dapat Dibuka Untuk Publik.

Contoh Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu

Pengertian surat pernyataan.

Surat Pernyataan adalah jenis surat yang dibuat seseorang berisi pernyataan bahwa dirinya pernah atau tidak pernah melakukan sesuatu.

Dalam kata lain juga bisa disebutkan bahwa pernyataan menerangkan orang lain ( bukan si pembuat surat ) bahwa orang tersebut pernah atau tidak pernah melakukan sesuatu.

Surat pernyataan pada intinya adalah surat tertulis yang memaparkan kesediaan atau kesanggupan seseorang atau kelompok anggota untuk menanggung segala resiko berkaitan dengan suatu tindakan yang telah atau akan dilakukan.

Berikut contoh surat pernyataan :

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................................................

Jenis Kelamin : .......................................................................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : ......................................................................................../ ..........Tahun..........

Pekerjaan / Jabatan : ..............................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai Anggota KPU ....................................... sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku, dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa keanggotaannya. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini saya siap diberhentikan setiap saat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU .............................. sebagaimana dimaksud dalam pasal .. huruf .. Undang - Undang Nomor .. Tahun .... tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.

Dibuat di :

Pada Tanggal :

Yang membuat pernyataan,

METERAI

6000

( ................................ )

Contoh Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara

SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG - UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA - CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................................

Jenis Kelamin : ........................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : .................................................................../ ....tahun.......

Pekerjaan / Jabatan : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota KPU ................................. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang - Undang Negara RI Tahun 1945 dan Cita - Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU ................................

.................., ............... .......

Yang membuat pernyataan,

METERAI

6000

( ....................................... )

Demikian contoh SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG - UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA - CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Contoh Surat Keterangan dari Pengurus Partai

SURAT KETERANGAN

DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 ( LIMA ) TAHUN TERAKHIR

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dewan Pimpinan Pusat / Wilayah / Daerah / Cabang *) Partai .......................................... menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : ..................................................................................../ ..... tahun;

Alamat : .....................................................................................................

Berdasarkan catatan / daftar anggota Partai .......................................... yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai .......................................... dalam jangka waktu 5 ( lima ) tahun terakhir terhitung sejak tanggal ..... bulan ..... tahun .....

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota / Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi / Kabupaten / Kota.

..............., .................., 2013

Dewan Pimpinan

Pusat / Wilayah / Daerah / Cabang*)

Partai ..........................................

( .......................................... )

Info lebih jelas, kunjungi situs resmi KPU Maluku Tengah : www.kpu-malukutengah.go.id
Demikian Contoh Surat Keterangan dari Pengurus Partai
sumber : www.kpu-malukutengah.go.id

SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG - UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA - CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Syarat untuk menjadi calon anggota KPU, KPU Provinsi, atau KPU Kabupaten / Kota

UNDANG - UNDANG

NOMOR 15 TAHUN 2011

Pasal 11

Syarat untuk menjadi calon anggota KPU, KPU Provinsi, atau KPU Kabupaten / Kota adalah :

a. warga Negara Indonesia;

b. pada saat pendaftaran berusia paling rendah 35 ( tiga puluh lima ) tahun untuk calon anggota KPU dan

berusia paling rendah 30 ( tiga puluh ) tahun untuk calon anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten /

Kota;

c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945, dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

e. memiliki pengetahuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan pemilu;

f. berpendidikan paling rendah S-1 untuk calon anggota KPU, KPU Provinsi, dan paling rendah SLTA atau

sederajat untuk calon anggota KPU kabupaten / Kota;

g. berdomisili di wilayah Republik Indonesia bagi anggota KPU dan di wilayah provinsi yang bersangkutan

bagi anggota KPU Provinsi, serta di wilayah kabupaten / kota yang bersangkutan bagi anggota KPU

Kabupaten / Kota yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk;

h. mampu secara jasmani dan rohani;

i. mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik, jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan

Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon;

j. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum

tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 ( lima ) tahun atau lebih;

k. bersedia bekerja penuh waktu;

l. bersedia tidak menduduki jabatan pilitik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara / Badan

Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan

m. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara pemilu;

PERATURAN KPU

NOMOR 2 TAHUN 2013

Pasal 20

(4) Pendaftaran calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten / Kota, dengan menyampaikan dokumen

masing - masing rangkap 6 ( enam ) yang terdiri dari 1 (satu) asli dan 5 ( lima ) fotokopi sebagai berikut :

a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku;

b. pasfoto berwarna 6 ( enam ) bulan terakhir ukuran 4 x 6 sebanyak 6 ( enam ) lembar;

c. surat pendaftaran ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.-;

d. daftar riwayat hidup;

e. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang - Undan Dasar Negara Repu-

blik Indonesia tahun 1945, dan cita - cita Proklamasi 17 agustus 1945, yang dibuat dan ditandatanga-

ni di ats kertas bermaterai Rp. 6000.-;

f. foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

g. makalah terstruktur yang menguraikan pengetahuan dan / atau keahlian berkaitan dengan penyelengga-

ra pemilu, kompetensi dan integritas;

h. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;

i. surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota par-

tai politik dalam jangka waktu 5 ( lima ) tahun terakhir, dalam hal calon anggota KPU Provinsi dan

KPU Kabupaten / Kota pernah menjadi anggota partai politik;

j. surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memper-

oleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5

( lima ) tahun atau lebih yang dikeluarkan oleh pengadilan negeri;

k. surat Keputusan Pemberhentian dari Pejabat yang berwenang bagi calon yang menduduki jabatan po-

litik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah;

l. surat pernyataan bersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa

keanggotaan yang ditandatangani di atas materai Rp. 6000.-;

m.surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha

Milik Negara ( BUMN ) Badan Usaha Milik Daerah ( BUMD ) selama masa keanggotaan yang dita-

ndatangani di atas materai Rp. 6000.-;

n. surat pernyataan sedang tidak berada dalam 1 ( satu ) ikatan perkawinan dengan sesama penyelengg-

ara pemilu dan jika dilanggar salah satu anggota harus mengundurkan diri.

sumber : www.kpu-malukutengah.go.id

Contoh Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : ............................................................./ ................ tahun;

Pekerjaan / Jabatan : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik.

jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi atau Calon Anggota KPU .....................................................

.............................., ............... .......

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

6000

( ..................................... )

Demikian Contoh Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik