CONTOH FORMAT SURAT IZIN PENELITIAN DARI BPMD KESBANGPOL DAN LINMAS

PEMERINTAH KOTA XXXXXXXXXXXX

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DAN PEMDES KESBANGPOL DAN LINMAS

Jln. xxxxxxxxxxxxxxxxx No. xx Tlp. xxxxxxxxxxxxxxx

SURAT IZIN PENELITIAN

NOMOR : XXX/XXX/XX/XXXX

Kepal Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa, KESBANGPOL DAN LINMAS Kota xxxxxxxxxxxxxxx, memperhatikan Peraturan Walikota xxxxxxx Nomor : xxx/xxx/x/xxx/xxx/xxxx tanggal xx desmber 2012 tentang Permohonan Rekomendasi Penelitian, dengan ini memberikan Izin Penelitian kepada :

NAMA :
NPM :
PROGRAM STUDI :
JUDUL PENELITIAN :
LOKASI PENELITIAN :

Izin ini diberikan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Izin ini hanya bagi kegiatan mencari data atau bahan penelitian
2. Mentaati ketentuan yang berlaku
3. Setelah tiba di lokasi dan sebelum melaksanakan penelitian terlebih dahulu harus melaporkan diri ke instansi setempat dengan menunjukkan surat ini.
4. Harus memperhatikan keamanan dan ketertiban umum selama kegiatan berlangsung
5. Harus memperhatikan adat istiadat setempat
6. Izin ini berlaku selama 2 (dua) bulan
Setelah melaksanakan kegiatan penelitian agar melaporkan hasilnya kepada walikota cq Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Dan Pemerintahan Desa, KESBANGPOL DAN LINMAS kota xxxxxxxxx

Demikian Surat Izin ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada instansi yang dihubungi mohon memberikan bantuan.

Dikeluarkan Di xxxxxxxxxx

Pada Tanggal, xx xxxxxxxx 2012

An. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa

Kesbangpol dan linmas

KABID KESBANGPOL DAN LINMAS

Kota xxxxxxxxxx,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Penata Tk.I

NIP. xxxxxxxxxxxxxxxx

Tembusan Kepada Yth :
1. Walikota xxxxxxxxx ( sebagai laporan ).
2. Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas xxxxxxxxxxx.
3. Kepala Kecamatan xxxxxxxxxxxx.
4. Kepala Desa xxxxxxxxxx.
5. Yang Bersangkutan.
6. ARSIP.