Dibawah ini adalah contoh surat keterangan
Penghasilan Dan tanggungan Keluarga dari Desa / Kelurahan.
PEMERINTAH KABUPATEN………………………………………………….
KECAMATAN ………………………………………………………..
DESA ……………………………………………….
Alamat : Jl. ……………………………………………………………………………..
SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : ………../…………/
2013
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ………………………….. Kecamatan ……………………………..
Kabupaten ……………………………….. Provinsi ………………………………………, menerangkan bahwa :
Nama Suami : ………………………………..……………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………..……………
Agama : ………………………………..……………
Kebangsaan : ………………………………..……………
Pekerjaan : ………………………………..……………
Penghasilan : ………………………………..……………
Nama Istri : ………………………………..……………
Tempat / Tgl Lahir : ………………………………..……………
Agama : ………………………………..……………
Kebangsaan : ………………………………..……………
Pekerjaan : ………………………………..……………
Penghasilan : ………………………………..……………
Alamat ayah atau / ibu
: ………………………………..……………
Mempunyai penghasilan
keseluruhan sebesar Rp ………………………………..………………………………………………….
Dan mempunyai
tanggungan anak sebanyak ……………. Orang (dibawah umur 3 tahun dan belum kawin /
bekerja ).
Nama anak
yang menjadi tanggungan sebagai berikut :
No
|
Nama
Anak
|
Tanggal
Lahir / Umur
|
Pendidikan
|
Status
Anak
|
Demikien
Surat Keterangan ini dibuat guna kelengkapan beasiswa ………..……………………………………………… tahun.
…….............., 14 Januari 2013
Kepala Desa ……………………………………
( …………………………………………….. )
Semoga contoh
surat diatas bias bermanfaat bagi para calon pegawai di Desa /Kelurahan.
No comments:
Post a Comment