CONTOH SURAT

Contoh Format Perjanjian Kerja Sama

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN TUGAS PEMBANTUAN BOK

DINKES KABUPATEN/KOTA ...............................

DAN

KEPALA PUSKESMAS ............................

TENTANG

PELAKSANAAN BOK TAHUN 2013

NO : ...........................................

__________________________________________________________

Pada hari ini, .................. tanggal ...................., bulan ............ tahun dua ribu tiga belas, bertempat di ............................., yang bertanda tangan di bawah ini:

I. Dr. ....................., selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tugas Pembantuan Bantuan Operasional Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ..............., berkedudukan di.......... selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Dr. ..................., selaku Kepala Puskesmas ................, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama Puskesmas ................, berkedudukan di Jalan ............., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :

1. Permenkes No ............................................ tentang Petunjuk Teknis BOK.

2. Surat Dirjen Perbendaharaan No. S-4625/PB/2012 tentang Penggunaan Akun 526115 untuk TP BOK TA 2013.

3. Keputusan Bupati/Walikota .................... No. ..... Tentang Penetapan Pengelola Keuangan BOK.

4. Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ............... No......... Tentang Penetapan Pengelola Keuangan BOK di Puskesmas.

5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... No. ....... Tentang Tim Pengelola BOK Kabupaten/Kota ................

6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... No. ........ Tentang Penetapan Alokasi Dana BOK Puskesmas.

7. Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Tugas Pembantuan BOK Dinkes Kabupaten/Kota ............... dan Kepala Puskesmas ................. Tentang Pelaksanaan BOK Tahun 2012 No................................

Untuk selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang disebut PARA PIHAK secara bersama-sama bersepakat melakukan Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan BOK yang dituangkan dalam pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk memperlancar penyaluran dana BOK dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………….ke Pusat Kesehatan Masyarakat ………………………..

(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini agar penyaluran dana BOK dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………….ke Pusat Kesehatan Masyarakat ……………………….. dapat dilakukan tepat sasaran , tepat waktu, tepat jumlah.

Pasal 2

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi :

a. Penyaluran dana BOK dari Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……….. ke Pusat Kesehatan Masyarakat …………………

b. Pelaksanaan dan Penggunaan Dana BOK di Puskesmas ……………………

Pasal 3

PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan kegiatan BOK berlaku selama satu tahun anggaran 2013 dan dana BOK dapat dimanfaatkan 1 (satu) tahun anggaran mulai Januari sampai dengan 31 Desember 2013.

Pasal 4

HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK KESATU mempunyai hak dan kewajiban:

a. Memberikan dan Menolak usulan permintaan dana BOK Puskesmas yang diusulkan oleh PIHAK KEDUA

b. Menyalurkan dana BOK Puskesmas sesuai dengan Permintaan PIHAK KEDUA

c. Mengawasi penggunaan dana BOK

d. Menerima laporan penggunaan dana BOK yang disalurkan oleh PIHAK KESATU

(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban :

a. Menyusun rencana BOK Puskesmas dalam POA Puskesmas

b. Meminta dana BOK kepada PIHAK PERTAMA dengan melengkapi persyaratan

c. Melaksanakan kegiatan BOK sesuai dengan POA

d. Mempertanggungjawabkan dana BOK yang disalurkan oleh PIHAK KESATU

e. Mengarsipkan dokumen pertanggungjawaban keuangan dana BOK.

Pasal 5

PENYALURAN DANA

(1) Dalam rangka menunjang pembiayaan pelayanan kesehatan di luar gedung yang bersifat promotif dan preventif, PIHAK KESATU menyalurkan dana ke rekening PIHAK KEDUA melalui ...... (.........) tahap.

(2) Penyaluran dana tersebut digunakan untuk upaya kesehatan dan manajemen Puskesmas yang disalurkan secara bertahap.

(3) Dana yang disalurkan sebesar Rp. .............. (alokasi dana)

(4) Untuk menyalurkan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur sebagai berikut :

a. Untuk penyaluran dana tahap pertama dibayarkan sebesar dana sesuai dengan SPP-LS yang diajukan PIHAK KEDUA.

b. Untuk Penyaluran dana tahap berikutnya dicairkan sesuai SPP-LS yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dengan menyerahkan laporan pelaksanaan kegiatan tahap sebelumnya berupa realisasi keuangan.

c. Pencairan dana pada tahap dimaksud poin b dapat diajukan setelah realisasi keuangan mencapai minimal 75%.

(5) Dalam dana yang disalurkan masih terdapat sisa dari yang dipertanggungjawabkan/ dipergunakan, PIHAK KEDUA tetap dapat memanfaatkan dan PIHAK KESATU tetap menyalurkan permintaan tahap berikutnya.

(6) Apabila PIHAK KEDUA sampai dengan akhir tahun anggaran tidak dapat mempertanggungjawabkan/menggunakan dana yang disalurkan oleh PIHAK KESATU, maka sisa dana harus disetorkan ke Kas Negara melalui Bendahara Pengeluaran selambat-lambatnya tanggal 24 Desember 2013.

Pasal 6

TANGGUNG JAWAB

(1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penggunaan dana yang disalurkan oleh PIHAK KESATU.

(2) PIHAK KEDUA dalam menggunakan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mengacu pada ketentuan yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.

(3) Dokumen asli pertanggungjawaban keuangan disimpan oleh PIHAK KEDUA dan copynya disampaikan kepada PPK Tugas Pembantuan BOK Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………..

Pasal 7

FORCE MAJEURE

(1) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari hak dan kewajiban dari Perjanjian Kerjasama ini apabila terjadi force majeure.

(2) Force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi keadaan-keadaan sebagai berikut:

a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor dan kejadian-kejadian lain di luar kemampuan manusia;

b. Huru-hara, seperti kerusuhan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya;

c. Perubahan kebijakan Pemerintah, yang secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.

(3) Dalam hal PIHAK KEDUA mengalami force majeure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK KESATU secara tertulis paling lambat dalam waktu 3 x 24 jam sejak terjadinya ketidak mampuan dalam melaksanakan kewajibannya, yang diketahui oleh Pejabat yang berwenang di tempat terjadinya force majeure, sehingga berdasarkan alasan tersebut kegiatan atau sebagian dari kegiatan akan ditunda selama berlangsungnya force majeure.

(4) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian force majeure tidak diberitahukan kepada PIHAK KESATU, maka force majeure dianggap tidak pernah terjadi.

Pasal 8

S A N K S I

Apabila pihak kedua tidak menyampaikan laporan kegiatan dan pertanggungjawaban akan dikenakan penundaan penyaluran dana untuk kegiatan kesehatan diluar gedung berupa pelayanan kesehatan promotif dan preventif.

Pasal 9

PENUTUP

(1) Hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan bagian penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama ini, serta mengikat PARA PIHAK.

(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Materai 6000

--------------- --------------------

(4) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian force majeure tidak diberitahukan kepada PIHAK KESATU, maka force majeure dianggap tidak pernah terjadi.

Pasal 8

S A N K S I

Pasal 9

PENUTUP

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

--------------- --------------------

Catatan:

Halaman tanda tangan dibuat rangkap 2 ( dua ), halaman tanda tangan bermaterai pada PIHAK KESATU diberikan kepada PIHAK KEDUA dan halaman tanda tangan bermaterai pada PIHAK KEDUA diberikan kepada PIHAK KESATU.

Contoh Daftar Pengeluaran Riil

KOP SURAT
DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Berdasarkan Perjalanan Dinas ( SPD ) tanggal, ............ Nomor ............ ........... ( Sesuai Surat Tugas ) ......... dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat memperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi :

NO	URAIAN	JUMLAH
1.	Transport …… ( PP )	Rp.
2.	Biaya Penginapan	Rp.
3.		Rp.

	Jumlah	Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui / Menyetujui ..............., ......... 2013

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Petugas

TA.2013 Yang melakukan Perjalanan Dinas

Nama Jelas................ Nama Jelas...............

NIP................ NIP. ...............

Format Perincian Biaya Perjalanan Dinas

PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD :
Tanggal :

NO	RINCIAN BIAYA	JUMLAH
1	Transport	Rp
2	Pernyataan Riil	Rp
3	Uang Harian	Rp
4	Uang Penginapan	Rp
	Jumlah	Rp

Terbilang :

..............., .....................

Telah menerima jumlah

Telah dibayar sejumlah uang sebesar

Rp. Rp.

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas Yang menerima

..........................

( Nama ) ( Nama )

NIP. ................ NIP. ...................

Contoh Laporan Kunjungan/Rapat ( petunjuk teknis bantuan operasional kesehatan )

LAPORAN

1. Dasar : .................................
2. Tujuan Kunjungan / Rapat : .................................
3. Hasil Kunjungan :

...................................................................................................................................................................

4. Kesimpulan Saran / Perbaikan :

...................................................................................................................................................................

............., ......... 2013

Pelapor :

( ............................ )

NIP ........................

Jadual Posyandu ( pengganti surat tugas )

KOP SURAT ( JIKA ADA )

JADUAL POSYANDU

( pengganti surat tugas )

Puskesmas : .....................

No Nama Petugas Nama Desa/Posyandu Tanggal

1. ......, Amd. Keb ......../Melati 9 Januari 2013

2. ......., Amd. Kep ......../Purnama 16 Januari 2013

3. ....... ........./Mawar 19 Januari 2013

Dst. ......

Kepala Puskesmas

...........................

NIP. ( jika ada )

Format Surat Tugas

KOP SURAT ( JIKA ADA )

SURAT TUGAS

Nomor : .................

Tanggal : ................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............... ( Nama Kepala Puskesmas )

NIP : ( jika ada )

Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :

No	Nama/NIP	Tempat Tujuan	Maksud Perjalanan
1.	Bidan …………..	Posyandu ………….	Kunjungan Posyandu dalam rangka
2.	Bidan …………..
3.	…………………….
4.	Dst.

Pembiayaan perjalanan

dibebankan pada : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ........ Tahun 2013

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

atau Kepala Puskesmas

Nama : ......................

NIP : ( NIP )
Lihat juga Jadual Posyandu ( pengganti surat tugas )

format surat pernyataan tanggung jawab belanja ( SPTB )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Nomor : .........................

Nama Puskesmas : .........................

Alamat Puskesmas : .........................

Bulan : .........................

NO	PENERIMA	URAIAN	BUKTI		JUMLAH ( Rp )	Pajak yang dipungut Bendahara Pengeluaran
			TGL	NO		PPN ( RP )	PPh ( Rp )

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pengelola Keuangan Puskesmas

............................

Nama .....................................

NIP ........................................

Lihat juga format surat tugas

Contoh Format Surat Permintaan Uang

Contoh Format Surat dibawah ini berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan.

KOP SURAT ( JIKA ADA )

Nomor : ....................,.............2013

Lampiran : 1 ( satu ) Bundel

Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker Dinas Kesehatan Kab/Kota .......

di ................

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan ............ dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. ............ ( ........................ ) sebgaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas ............

Kabupaten/Kota ...............

( Nama ) .....................

NIP. ............................
Lihat juga Surat pernyataan Tanggung Jawab Belanja

contoh surat Permintaan Peserta Sosialisasi Produk Hukum Daerah Bidang Kearsipan

PEMERINTAH KOTA ..........

KANTOR PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN DAERAH

Jalan .................... No, .......... Telp, .............

.........., 27 April 2013

Nomor : ...........................

Lampiran : ...........................

Perihal : Permintaan Peserta Sosialisasi

Produk Hukum Daerah Bidang

Kearsipan

Kepada Yth,

1. Kepala Dinas, Badan, Kantor dan Bagian

2. Camat Se-Kota .........

3. Lurah Se- Kota ........

Masing-masing

Di-

Tempat

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Sosialisasi Produk Hukum daerah Bidang Kearsipan oleh Kantor Perpustakaan dan Kearsipan Daerah Kota ........Tahun 2013 yang dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : ...........................

Waktu : ...........................

Tempat : ...........................

Untuk itu setiap Dinas, Badan, Kantor, Kecamatan dan Kelurahan menyampaikan 1 (satu) orang peserta, dan mengingat sosialisasi ini sangat penting maka dimintakan peserta yang diusulkan adalah Sekretaris pada Dinas, Badan, Kantor, Bagian serta Sekretaris Camat dan Sekretaris Lurah.

Identitas peserta ( Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan ) disampaikan kepada Kantor Perpustakaan dan Kearsispan Daerah Kota ........ selambat-lambatnya tanggal 30 April 2013.

Surat pemberitahuan ini disampaikan sekaligus sebagai undangan bagi peserta.

Demikian penyampaian kami atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA KANTOR

...............................

NIP. ......................

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Walikota ........... di ...................

2. Wakil walikota .......... di ...........

http://marasella.blogspot.com

Contoh Surat Kuasa Menjual Barang Jaminan

SURAT KUASA MENJUAL BARANG JAMINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ..............................................................................

N I P : ..............................................................................

Pangkat / Gol. : ……………………………………………( / )

Jabatan : …………………………………………………..

Alamat Kantor : …………………………………………………..Telp. ............................

Alamat Rumah : ..............................................................................Telp. ............................

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

N a m a : ..............................................................................

N I P : ..............................................................................

Pangkat / Gol. : ……………………………………………( / )

Jabatan : …………………………………………………..

Alamat Kantor : …………………………………………………..Telp. ............................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi …….

Khusus untuk dan atas nama saya/Pemberi Kuasa melakukan tindakan hukum berupa menjual,melelang, menagih barang-barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak atas tagihan milik saya/Pemberi Kuasa yang telah saya/Pemberi Kuasa serahkan kepada Pemerintah Provinsi …… sebagai barang jaminan sesuai dengan Surat Penyerahan Jaminan ”.

Penyerahan.........

Penyerahan barang jaminan dimaksud sebagai bentuk tanggung jawab saya atas perbuatan yang merugikan Pemerintah Provinsi ...... berdasarkan Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) tanggal ....... tahun ......., Nomor ...........,

Surat kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi, yaitu apabila Penerima Kuasa beralih tugas ke SKPD lain, maka Penerima Kuasa berhak dan wajib mengalihkan haknya untuk menjual,melelang,menagih barang-barang, hak-hak atas barang, surat-surat berharga, hak atas tagihan yang telah saya/Pemberi Kuasa serahkan kepada Pemerintah Provinsi …… sebagai barang jaminan.

Demikian Durat Kuasa Menjual Barang Jaminan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

…….., ...................................

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,

..................................... ....................................

GUBERNUR ……….

dto

……………………….

Demikian Contoh Surat Kuasa Menjual Barang Jaminan.

http://marasella.blogspot.com

Contoh Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : …………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : ..............................................................................

N I P : ..............................................................................

Pangkat / Gol. : ……………………………………………( / )

Jabatan : …………………………………………………..

Alamat Kantor : …………………………………………………..

Telp. ............................

Alamat Rumah : ..............................................................................

Telp. ............................

dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. bertanggungjawab atas kerugian Daerah berupa hilangnya ................. (jenis barang) ................

(spesifikasi) Penggunaan (SKPD) .................... ;

2. bertanggungjawab sepenuhnya untuk menyelesaikan kerugian daerah senilai Rp..................,00

(dalam huruf), sebagaimana Risalah Sidang Majelis Pertimbangan Tuntutan Perbendaharaan

dan Tuntutan Ganti Rugi tanggal ...... tahun ...... Nomor : ..................... ;

3. bahwa saya telah menyelesaikan nilai kerugian daerah dengan cara tunai melalui penyetoran

pada rekening Kas Daerah Provinsi …… nomor : ................. (tanda bukti penyetoran

terlampir); (*)

4. akan menyelesaikan nilai kerugian daerah dengan cara mengngsur melalui pemotongan gaji

selama ..... (bulan) dengan nilai angsuran tetap per bulan sebesar Rp. ..............., atau diangsur

sendiri melalui Pengurus Gaji SKPD ........... selama ....... (bulan) dengan nilai angsuran tetap

perbulan sebesar Rp. ............... ; (*)

5. memberikan kuasa penuh kepada Pengurus Gaji SKPD dimana saya bekerja untuk melakukan

pemotongan gaji saya sebesar Rp. ............. selama .... (bulan) ;

6. bersedia memberikan jaminan kepada Pemerintah Provinsi …… berupa barang ......... (jenis

barang) ............. (spesifikasi), dan apabila dalam jangka waktu yang ditetapkan saya tidak

dapat melunasi kewajiban, maka saya memberikan kuasa sepenuhnya kepada Pejabat yang

saya beri kuasa untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi …… menjual barang jaminan

dimaksud sebagai penggantian kewajiban saya.

Demikian surat Keterangan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab, tanpa

paksaan dari Pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……,. .............................

Yang Menerangkan / Menyakan,

....................................................

SAKSI-SAKSI :

1. N a m a : ..................................................... Tanda tangan : ......................................

N I P : .....................................................

Pangkat / Gol. : .............................................( / )

Jabatan : Inspektur Pembantu Bidang Keuangan dan

Perlengkapan Inspektorat Provinsi ……

2. N a m a : ..................................................... Tanda tangan : ......................................

N I P : .....................................................

Pangkat / Gol. : .............................................( / )

Jabatan : Kepala Bagian Administrasi Aset pada

Biro Keuangan

3. N a m a : ..................................................... Tanda tangan : ......................................

N I P : .....................................................

Pangkat / Gol. : .............................................( / )

Jabatan : Sekretaris SKPD ........................................

Provinsi …………

Demikian Contoh Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak.

http://marasella.blogspot.com