Contoh Format Surat Dinas Permohonan membeli rumah Daerah Golongan III milik Daerah


Rumah dinas milik daerah dibedakan dalam 3 ( tiga ) golongan yakni :


1. Rumah daerah golongan I adalah rumah milik daerah yang disediakan untuk ditempati oleh  
    pemegang jabatan tertentu yang berhubungan dengan sifat dinas dan jabatannya, harus tinggal di  
    rumah tersebut (rumah jabatan);
2. Rumah daerah golongan II adalah rumah milik daerah yang tidak boleh dipindah-tangankan dari 
    suatu dinas ke dinas yang lain dan hanya disediakan untuk ditempati oleh pegawai dari Dinas yang 
    bersangkutan (rumah Instansi);
3. Rumah daerah golongan III adalah rumah milik daerah lainnya (rumah milik daerah yang 
    disediakan untuk ditempati oleh Pegawai Negeri), tidak termasuk rumah daerah golongan I dan 
    Golongan II tersebut di atas.

Permohonan membeli Rumah Daerah Golongan III.

Penjualan Rumah Daerah Golongan lII tidak dapat diproses sebelum adanya Peraturan Daerah yang mengatur penjualan rumah daerah golongan III atau diatur dalam Peraturan Daerah tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah.
Proses pelaksanaan penjualan Rumah Daerah Golongan III didasarkan atas permohonan dari Pegawai Negeri yang telah mendapat persetujuan dari atasan langsungnya.

Berikut contoh surat Permohonan membeli rumah Daerah Golongan III milik Daerah :




                                                                                                                           Kepada Yth,

                                                                                                                           Kepala Daerah ...............
                                                                                                                           Melalui Sekretaris Daerah
                                                                                                                           Di - .................................
Perihal : Permohonan membeli rumah
             Daerah Golongan III milik Daerah
Lampiran : ......................................


Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama : ........................................
2. NIP/NRP : ........................................
3. Tempat dan tanggal lahir : ........................................
4. Instansi tempat bekerja/kesatuan : ........................................
5. Jabatan : ........................................
6. Pangkat dan Golongan : ........................................
7. Gaji Pokok : ........................................
8. Masa kerja pada Pemerintah : ........................................

    A. Letak : ........................................
         Jalan : ........................................
         Blok : ........................................
         Desa/Kelurahan : ........................................
         Kecamatan : ........................................
         Kabupaten/Kota : ........................................

     B. Hurup Daftar Nomor : ........................................

     C. Nama penghuni yang sah
          Tanggal dan nomor surat izin Penghuni : ........................................

9. Belum pernah membeli atau memper
    Oleh rumah dari Pemerintah : ........................................

      Mengajukan permohonan membeli rumah Daerah yang saya tempati berdasarkan Undang - undang Nomor 40 Tahun 1994, Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2005 dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor .... Tahun ....

         Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan penuh harapan untuk kiranya dapat dikabulkan.

                                                                                                                       ................., ...................20..
Mengetahui/menyetujui :
      Kepala SKPD,                                                                                                         Pemohon,

                                                                                                                                       materai

          ( nama )                                                                                                                ( nama )
      NIP. .............

Keterangan :
Biasanya dilampirkan Surat Keputusan Pengangkatan pertama sebagai Pegawai dan SIP atas rumah.



Demikian Contoh Format Surat Dinas Permohonan membeli rumah Daerah Golongan III milik Daerah.

Contoh Surat Perintah Mulai Kerja dari Dinas Perhubungan ( SPMK )





PEMERINTAH KOTA …………
DINAS PERHUBUNGAN
Jalan…… No…  Telp. ……. Email : ………. Website : …………
( nama kota )


SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
KEGIATAN REHABILITASI/PEMELIHARAAN TERMINAL WAERIANG
Nomor: ………………
Tanggal : 05 Mei 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aduman Pattiasina
Jabatan : Sekretaris Dinas Perhubungan kota ……………
Alamat : Jl. Dablanu No. …………

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);

berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak pekerjaan nomor …/…./…. tanggal 05 Mei 2013, bersama ini memerintahkan:

Nama : Buce Pattimahu
Jabatan : Direktur CV. TAHA LALAN
Alamat : Jl. Lalean No. ……

yang dalam hal ini diwakili/atas nama CV. TAHA LALAN
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Macam pekerjaan: Rehabilitasi Terminal Waerian;
2. Tanggal mulai kerja: 05 Mei 2013;
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian: selama 90 (Sembilan Puluh ) Hari Kalender dan pekerjaan harus sudah  
    selesai pada tanggal 04 Agustus 2013;
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan
    dikenakan denda;
6. Denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak sebelum PPN sesuai
    dengan syarat-syarat Umum Kontrak.

……………….., 05 Mei 2013
Untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lebak
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

             TTD

Drs. Aduman Pattiasina
Sekretaris Dishub Kot ………
NIP. ………………………...

Menerima dan Menyetujui
Untuk dan atas nama CV. TAHA LALAN

       TTD

Buce Pattiasina
Direktur



Demikian Contoh Surat Perintah Mulai Kerja dari Dinas Perhubungan ( SPMK ).

Contoh Format Surat Lamaran Pekerjaan



Ambon, 2013

Kepada Yth,
Bapak / Ibu Pimpinan
Kepala Personalia PT. Angin Ribut
di Tempat


Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................
Alamat : ..............................................................................................
              Telp : ...................................................................................

Bersama ini saya bermaksud mengajukan Lamaran Pekerjaan pada Perusahanan yang Bapak / Ibu pimpin, untuk mengisi posisi sesuai pertimbangan Bapak / Ibu.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini beberapa ijazah yang saya miliki :
1. Ijazah Sarjana.
2. Transkrip Nilai.
3. Sertifikat .................
4. ................................
5. ................................
6. Kartu Penduduk

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga Bapak / Ibu senantiasa dapat mempertimbangkannya.

Atas segala perhatian Bapak / Ibu, saya haturkan terima kasih.


Hormat saya,



Mance Pattiasina





Format Contoh Fakta Integritas






FAKTA INTEGRITAS


          Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan ( BLM-PUAP ) pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dengan ini menyatakan bahwa saya : 

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melapor kepada PIHAK yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
    proses penyaluran dana BLM-PUAP ini;
3. Dalam proses bantuan pembiayaan langsung ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,  transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dalam proses penyelenggaraan untuk kegiatan ini;


                                                                                                                          Jakarta, ................ 20..



1. Pengguna Barang/jasa : .....ttd........   ( nama jelas )
2. Ketua Gapoktan         : .....ttd........   ( nama jelas )






Format Contoh Berita Acara Serah Terima Uang Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan



BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN 
(BLM-PUAP)
Nomor : ……/…………../PSP/BA-PUAP/……/……
Tanggal : …………………………………………………………..



Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan .................. tahun ………… kami yang bertandatangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan dibawah ini   :

1. Nama      : …………………………………..
2. N I P        : …………………………………..
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Ppertanian yang berkedudukan di Jalan. ............................................................bertindak   untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana  Pertanian dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah   mewakili DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

3. Nama    : ....................
    Jabatan : Ketua Gabungan Kelompok tani ......... berkedudukan di Jl..........., Desa .......,
                     Kecamatan.... Kabupaten........ Propinsi..................... selanjutnya selanjutnya disebut
                     PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan uang sejumlah Rp................ (Terbilang : ..................kepada PIHAK KEDUA yang ditransfer langsung melalui Bank......... cabang.……… (alamat)…….…… dengan nomor rekening Gapoktan : ............ (dan PIHAK KEDUA telah menerima dana tersebut sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : ......../............../PSP/SPK-PUAP/..../20.., tanggal .................... 20... Dengan telah diterimanya uang sejumlah Rp.............,- (Terbilang : ...........) oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA akan menggunakan dana tersebut sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama antara Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dengan Gapoktan ............................. dengan nomor......./............./PSP/PK-PUAP/..../20.., tanggal .................... 20...

Demikian Berita Acara Serah Terima Uang ini dibuat dan ditandatangani kedua belah PIHAK dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


 PIHAK KEDUA                                                                                       PIHAK KESATU
Yang Menerima,                                                                                      Yang Menyerahkan,

Ttd + Stempel

         N a m a Ketua Gapoktan                                                                                ( Nama ),
                                                                                                                               NIP. ……………


Contoh Formulir 2A Data Dasar Anggota Gapoktan



DATA DASAR ANGGOTA GAPOKTAN


1. Nama Gapoktan : .....................................................................
2. Tahun RUB        : .....................................................................


   No                                              Nama Poktan                                         
( 1 )                                                     ( 2 )                                  
 1.
 2.
 3.
 4.
 5.
 6.
 7.
 8.
 9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.


Contoh Formulir 2 Data Dasar Gapoktan PUAP


Kemarin saya sudah posting contoh Formulir 1 Data Dasar Gapoktan PUAP, dan pada postingan kali ini, saya akan berikan contoh Formulir 2.
Berikut contoh Formulirnya :



DATA DASAR GAPOKTAN PUAP

                                                                                                                                                 Pas
                                                                                                                                                Foto
                                                                                                                                             ( Ketua )
                                                                                                                                                4 x 6


1. Nama Gapoktan                        : ............................................................................................................

2. Alamat Gapoktan
         Provinsi / Kabupaten / Kota  : ............................................................................................................
         Kecamatan                           : ............................................................................................................
         Desa                                     : ...........................................................................................................
         No. Telp                               : ...........................................................................................................

3. Tanggal Pendirian / Pengukuhan Gapoktan
        Tanggal Pendirian                  : ....................../....................../..............................................................
        Tanggal Pengukuhan              : ....................../......................./.............................................................
        Tahun RUB                           : ............................................................................................................

4. Pengurus Gapoktan
        Ketua                                   : .............................................................................................................
        Hp. Ketua                            : .............................................................................................................
        Sekretaris                             : .............................................................................................................
        Hp. Sekretaris                      : .............................................................................................................
        Bendahara                            : .............................................................................................................
        Hp. Bendahara                     : .............................................................................................................

5. Rekening Gapoktan
        Nomor Rekening                  : .............................................................................................................
        Nama Cabang Bank             : .............................................................................................................
        Alamat Cabang Bank            : .............................................................................................................



                                                                                                                                         Ketua Gapoktan.

                                                                                                                                           Ttd + Stempel

                                                                                                                                              ( NAMA )



Lihat Contoh Formulir 2A

Contoh Formulir Data Dasar Gapoktan PUAP



DATA DASAR GAPOKTAN PUAP

Pas
Foto
          ( Ketua )
4 x 6

1. Nama Gapoktan                           : ……………………………………………

2. Alamat Gapoktan
Provinsi                                : ……………………………………………
Kabupaten/Kota                   : ……………………………………………
Kecamatan                           : ……………………………………………
Desa                                     : ……………………………………………
No. Telp                               : ……………………………………………

3. Tanggal Pendirian/Pengukuhan Gapoktan
Tanggal Pendirian                 : ………/ ………/ ………
Tanggal Pengukuhan             : ………/ ………/ ………
Tahun RUB                          : ………

4. Pengurus Gapoktan
Ketua                                   : ……………………………………………
Hp. Ketua                            : ……………………………………………
Sektretaris                            : ……………………………………………
Hp. Sekretaris                      : ……………………………………………
Bendahara                            : ……………………………………………
Hp. Bendahara                     : ……………………………………………

5. Rekening Gapoktan
Nomor Rekening                  : ……………………………………………
Nama Cabang Bank             : ……………………………………………
Alamat Cabang Bank            : ……………………………………………



Ketua Gapoktan

Ttd

       (……..……………….)



Contoh Formulir Usulan Menjadi Pelaksana Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan ( PUAP )




USULAN MENJADI PELAKSANA PUAP

1. Nama Gapoktan                                      : ............................................................................
2. Pengurus Gapoktan
                        Ketua                                 : .............................................................................
                        Sekretaris                           : .............................................................................
                        Bandahara                          : .............................................................................
3. Alamat Gapoktan
                        Desa                                  : .............................................................................
                        Kecamatan                         : .............................................................................
                        Kabupaten                          : .............................................................................
                        Provinsi                              : .............................................................................
4. Tanggal Pendirian                                    : .............................................................................
5. Keanggotaan
                         Jumlah Anggota                 : ..................................... Orang Petani
                         Berasal Dari                      : ..................................... Kelompok
6. Aset Usaha Gapoktan 
                       -Total Luas Lahan Anggota   : ..................................... Ha
                       - Jumlah Ternak ( sebutkan ) : ............................................................................
                       -  .......................................................................................................................
                       -  .......................................................................................................................

Bersama ini kami Pengurus Gapoktan, mengusulkan untuk dapat melaksanakan program Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan ( PUAP ) tahun ...., dan seluruh data yang diisi dinyatakan benar adanya.


Ketua Gapokta.

Ttd + Stempel

( NAMA )

Diketahui
                                                                                                                                         Kepala BPP/
 Kades / Lurah                                                                                                           Koordinator Penyuluh

 Ttd + Stempel                                                                                                                  Ttd + Stempel

   ( NAMA )                                                                                                                        ( NAMA )




Contoh surat pribadi untuk orang tua


Kepada Yth,
Ayahanda dan Ibunda
Di
Sorong

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Singkat saja untuk ketahuan Ayahanda dan Ibunda bahwa Ananda disini dalam keadaan sehat walafiat, semoga Ayahanda dan Ibunda serat adik - adik saya dirumah dapat mengalami hal yang sama pula, Amin.
Ayahanda dan Ibunda, surat yang Ananda kirimkan lewat teman ini, sekedar Ananda mau beri tahu Ayahanda dan Ibunda bahwa hari ini Ananda telah menyelesaikan ujian dengan baik. Untuk itu pada liburan minggu depan Ananda rencana pulang ke Sorong, jika Ayahanda dan Ibunda mengizinkan.

Itu saja yang ingin Ananda sampaikan kepada Ayahanda dan Ibunda.


                                                                                                                                   Bogor, 1 Mei 2013
                                                                                                                                            Ananda



                                                                                                                                             Nurina





Contoh Surat Berita Acara Cek Fisik Pekerjaan Kegiatan Perikanan Tangkap


Surat dibawah ini adalah contoh format Berita Acara Cek Fisik Pekerjaan Kegiatan Perikanan Tangkap


DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI / KABUPATEN / KOTA ............

TAHUN ANGGARAN ............
NOMOR ..................................



Pada hari ini ...... Tanggal ...... Bulan ...... Tahun ...... yang bertanda tangan dibawah ini adalah : 



NoNama / NIPJabatan Tim Cek Fisik
1.
2.
3.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar - benarnya sesuai dengan kondisi di lapangan, kiranya dapat dipergunakan dengan semestinya.


                                                                                                                               ............, .. ...... 2013

                                                                                              Tim Cek Fisik Dinas Kelautan Dan Perikanan
                                                                                                          Provinsi / kabupaten / Kota ......

                                                                                               1. (Nama Ketua)                              ............

                                                                                               2. (Nama Anggota)                          ............

                                                                                               3. (Nama Anggota)                          ............

                 Mengetahui,
Kepala Dinas Kelautan Dan Perikanan
Provinsi / Kabupaten / Kota ......

cap dinas

     (Nama KPA / Kepala Dinas)
     NIP. ............


Demikian Contoh Surat Berita Acara Cek Fisik Pekerjaan Kegiatan Perikanan Tangkap.

Contoh Surat Dinas Permohonan Dana Bantuan APE PAUD


Surat dibawah ini adalah Contoh Format Surat Permohonan Dana Bantuan APE PAUD Tahun 2012

KOP LEMBAGA

Nomor :: …. / …. / …../ 2012
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Dana Bantuan
             APE PAUD Tahun 2012

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi …….…….
U.p Kepala Bidang PAUD/PNFI *)
Jl. ………………..,
………………………..

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lembaga PAUD  :
Alamat Lembaga PAUD : Jalan ……Rt/Rw…., Dusun/Desa……Kec……
  Kab…., Prov…..
Dalam rangka mendukung peningkatan akses dan mutu layanan PAUD di lembaga kami, bersama
ini kami mengajukan permohonan Dana Bantuan Alat Permainan Edukatif (APE) PAUD Tahun
2012 kepada Dinas Pendidikan Provinsi ……….

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, kami lampirkan :
a. Proposal Dana Bantuan APE PAUD Tahun 2012;
b. Surat Rekomendasi / Persetujuan dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.

Atas perhatian Bapak, kami mengucapkan terima kasih.


                                                                                                                               ......, tgl-bln-thn
   Kepala UPT Pendidikan                                                                                       Ketua Lembaga PAUD
   Kecamatan ……………..                                                                                      “…………………….”

      cap stempel & ttd                                                                                               cap stempel &ttd

      ............................                                                                                          ………………................
         nama terang                                                                                                       nama terang

Tembusan:
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota …

*) Disesuaikan dengan penyebutan didaerah masing-masing




Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR


Puskesmas : 
Nama Kegiatan : 

          Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Puskesmas ........., menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas satuan biaya yang digunakan dalam penyusunan Standar Biaya Masukan ............*) diluar standar biaya yang di tetapkan oleh Menteri Keuangan.

        Perhitungan satuan biaya tersebut telah dilakukan secara profesional, efisien, efektif, transparan, dan dapat dipertanggung jawabkan.

            Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.



                                                                                                                              .............., ............ 2013
                                                                                                                                  Kepala Puskesmas



                                                                                                                              ( Nama ) ......................
                                                                                                                              NIP. ............................

*) Diisi SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Contoh Format Perjanjian Kerja Sama



PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN TUGAS PEMBANTUAN BOK
DINKES KABUPATEN/KOTA ...............................
DAN
KEPALA PUSKESMAS ............................
TENTANG
PELAKSANAAN BOK TAHUN 2013
NO : ...........................................
NO : ...........................................
__________________________________________________________
Pada hari ini, .................. tanggal ...................., bulan ............ tahun dua ribu tiga belas, bertempat di ............................., yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Dr. ....................., selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tugas Pembantuan Bantuan Operasional Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ..............., berkedudukan di.......... selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Dr. ..................., selaku Kepala Puskesmas ................, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama Puskesmas ................, berkedudukan di Jalan ............., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Permenkes No ............................................ tentang Petunjuk Teknis BOK.
2. Surat Dirjen Perbendaharaan No. S-4625/PB/2012 tentang Penggunaan Akun 526115 untuk TP BOK TA 2013.
3. Keputusan Bupati/Walikota .................... No. ..... Tentang Penetapan Pengelola Keuangan BOK.
4. Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ............... No......... Tentang Penetapan Pengelola Keuangan BOK di Puskesmas.

5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... No. ....... Tentang Tim Pengelola BOK Kabupaten/Kota ................
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... No. ........ Tentang Penetapan Alokasi Dana BOK Puskesmas.
7. Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Tugas Pembantuan BOK Dinkes Kabupaten/Kota ............... dan Kepala Puskesmas ................. Tentang Pelaksanaan BOK Tahun 2012 No................................
Untuk selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang disebut PARA PIHAK secara bersama-sama bersepakat melakukan Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan BOK yang dituangkan dalam pasal-pasal sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk memperlancar penyaluran dana BOK dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………….ke Pusat Kesehatan Masyarakat ………………………..
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini agar penyaluran dana BOK dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………….ke Pusat Kesehatan Masyarakat ……………………….. dapat dilakukan tepat sasaran , tepat waktu, tepat jumlah.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi :
a. Penyaluran dana BOK dari Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……….. ke Pusat Kesehatan Masyarakat …………………
b. Pelaksanaan dan Penggunaan Dana BOK di Puskesmas ……………………
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan BOK berlaku selama satu tahun anggaran 2013 dan dana BOK dapat dimanfaatkan 1 (satu) tahun anggaran mulai Januari sampai dengan 31 Desember 2013.


Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK KESATU mempunyai hak dan kewajiban:
a. Memberikan dan Menolak usulan permintaan dana BOK Puskesmas yang diusulkan oleh PIHAK KEDUA
b. Menyalurkan dana BOK Puskesmas sesuai dengan Permintaan PIHAK KEDUA
c. Mengawasi penggunaan dana BOK
d. Menerima laporan penggunaan dana BOK yang disalurkan oleh PIHAK KESATU
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban :
a. Menyusun rencana BOK Puskesmas dalam POA Puskesmas
b. Meminta dana BOK kepada PIHAK PERTAMA dengan melengkapi persyaratan
c. Melaksanakan kegiatan BOK sesuai dengan POA
d. Mempertanggungjawabkan dana BOK yang disalurkan oleh PIHAK KESATU
e. Mengarsipkan dokumen pertanggungjawaban keuangan dana BOK.
Pasal 5
PENYALURAN DANA
(1) Dalam rangka menunjang pembiayaan pelayanan kesehatan di luar gedung yang bersifat promotif dan preventif, PIHAK KESATU menyalurkan dana ke rekening PIHAK KEDUA melalui ...... (.........) tahap.
(2) Penyaluran dana tersebut digunakan untuk upaya kesehatan dan manajemen Puskesmas yang disalurkan secara bertahap.
(3) Dana yang disalurkan sebesar Rp. .............. (alokasi dana)
(4) Untuk menyalurkan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur sebagai berikut :
a. Untuk penyaluran dana tahap pertama dibayarkan sebesar dana sesuai dengan SPP-LS yang diajukan PIHAK KEDUA.
b. Untuk Penyaluran dana tahap berikutnya dicairkan sesuai SPP-LS yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dengan menyerahkan laporan pelaksanaan kegiatan tahap sebelumnya berupa realisasi keuangan.

c. Pencairan dana pada tahap dimaksud poin b dapat diajukan setelah realisasi keuangan mencapai minimal 75%.
(5) Dalam dana yang disalurkan masih terdapat sisa dari yang dipertanggungjawabkan/ dipergunakan, PIHAK KEDUA tetap dapat memanfaatkan dan PIHAK KESATU tetap menyalurkan permintaan tahap berikutnya.
(6) Apabila PIHAK KEDUA sampai dengan akhir tahun anggaran tidak dapat mempertanggungjawabkan/menggunakan dana yang disalurkan oleh PIHAK KESATU, maka sisa dana harus disetorkan ke Kas Negara melalui Bendahara Pengeluaran selambat-lambatnya tanggal 24 Desember 2013.
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB
(1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penggunaan dana yang disalurkan oleh PIHAK KESATU.
(2) PIHAK KEDUA dalam menggunakan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mengacu pada ketentuan yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
(3) Dokumen asli pertanggungjawaban keuangan disimpan oleh PIHAK KEDUA dan copynya disampaikan kepada PPK Tugas Pembantuan BOK Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………..
Pasal 7
FORCE MAJEURE
(1) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari hak dan kewajiban dari Perjanjian Kerjasama ini apabila terjadi force majeure.
(2) Force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi keadaan-keadaan sebagai berikut:
a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor dan kejadian-kejadian lain di luar kemampuan manusia;
b. Huru-hara, seperti kerusuhan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya;
c. Perubahan kebijakan Pemerintah, yang secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.

 (3) Dalam hal PIHAK KEDUA mengalami force majeure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK KESATU secara tertulis paling lambat dalam waktu 3 x 24 jam sejak terjadinya ketidak mampuan dalam melaksanakan kewajibannya, yang diketahui oleh Pejabat yang berwenang di tempat terjadinya force majeure, sehingga berdasarkan alasan tersebut kegiatan atau sebagian dari kegiatan akan ditunda selama berlangsungnya force majeure.
(4) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian force majeure tidak diberitahukan kepada PIHAK KESATU, maka force majeure dianggap tidak pernah terjadi.
                                                                            Pasal 8
S A N K S I
Apabila pihak kedua tidak menyampaikan laporan kegiatan dan pertanggungjawaban akan dikenakan penundaan penyaluran dana untuk kegiatan kesehatan diluar gedung berupa pelayanan kesehatan promotif dan preventif.
Pasal 9
PENUTUP
(1) Hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan bagian penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama ini, serta mengikat PARA PIHAK.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

        PIHAK KESATU                                                                                                             PIHAK KEDUA
Materai 6000
           ---------------                                                                                                                --------------------

 (4) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian force majeure tidak diberitahukan kepada PIHAK KESATU, maka force majeure dianggap tidak pernah terjadi.
                                                                           Pasal 8
S A N K S I
Apabila pihak kedua tidak menyampaikan laporan kegiatan dan pertanggungjawaban akan dikenakan penundaan penyaluran dana untuk kegiatan kesehatan diluar gedung berupa pelayanan kesehatan promotif dan preventif.
Pasal 9
PENUTUP
(1) Hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan bagian penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama ini, serta mengikat PARA PIHAK.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

        PIHAK KESATU                                                                                                               PIHAK KEDUA

          ---------------                                                                                                                  --------------------

Catatan:
Halaman tanda tangan dibuat rangkap 2 ( dua ), halaman tanda tangan bermaterai pada PIHAK KESATU diberikan kepada PIHAK KEDUA dan halaman tanda tangan bermaterai pada PIHAK KEDUA diberikan kepada PIHAK KESATU.