CONTOH SURAT

Syarat untuk menjadi calon anggota KPU, KPU Provinsi, atau KPU Kabupaten / Kota

UNDANG - UNDANG

NOMOR 15 TAHUN 2011

Pasal 11

Syarat untuk menjadi calon anggota KPU, KPU Provinsi, atau KPU Kabupaten / Kota adalah :

a. warga Negara Indonesia;

b. pada saat pendaftaran berusia paling rendah 35 ( tiga puluh lima ) tahun untuk calon anggota KPU dan

berusia paling rendah 30 ( tiga puluh ) tahun untuk calon anggota KPU Provinsi atau KPU Kabupaten /

Kota;

c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang - Undang Dasar Negara Republik Indonesia

Tahun 1945, dan cita - cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

e. memiliki pengetahuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan pemilu;

f. berpendidikan paling rendah S-1 untuk calon anggota KPU, KPU Provinsi, dan paling rendah SLTA atau

sederajat untuk calon anggota KPU kabupaten / Kota;

g. berdomisili di wilayah Republik Indonesia bagi anggota KPU dan di wilayah provinsi yang bersangkutan

bagi anggota KPU Provinsi, serta di wilayah kabupaten / kota yang bersangkutan bagi anggota KPU

Kabupaten / Kota yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk;

h. mampu secara jasmani dan rohani;

i. mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik, jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan

Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon;

j. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum

tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 ( lima ) tahun atau lebih;

k. bersedia bekerja penuh waktu;

l. bersedia tidak menduduki jabatan pilitik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara / Badan

Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan

m. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara pemilu;

PERATURAN KPU

NOMOR 2 TAHUN 2013

Pasal 20

(4) Pendaftaran calon anggota KPU Provinsi dan KPU Kabupaten / Kota, dengan menyampaikan dokumen

masing - masing rangkap 6 ( enam ) yang terdiri dari 1 (satu) asli dan 5 ( lima ) fotokopi sebagai berikut :

a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) yang masih berlaku;

b. pasfoto berwarna 6 ( enam ) bulan terakhir ukuran 4 x 6 sebanyak 6 ( enam ) lembar;

c. surat pendaftaran ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.-;

d. daftar riwayat hidup;

e. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang - Undan Dasar Negara Repu-

blik Indonesia tahun 1945, dan cita - cita Proklamasi 17 agustus 1945, yang dibuat dan ditandatanga-

ni di ats kertas bermaterai Rp. 6000.-;

f. foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan / dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

g. makalah terstruktur yang menguraikan pengetahuan dan / atau keahlian berkaitan dengan penyelengga-

ra pemilu, kompetensi dan integritas;

h. surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;

i. surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota par-

tai politik dalam jangka waktu 5 ( lima ) tahun terakhir, dalam hal calon anggota KPU Provinsi dan

KPU Kabupaten / Kota pernah menjadi anggota partai politik;

j. surat keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memper-

oleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5

( lima ) tahun atau lebih yang dikeluarkan oleh pengadilan negeri;

k. surat Keputusan Pemberhentian dari Pejabat yang berwenang bagi calon yang menduduki jabatan po-

litik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah;

l. surat pernyataan bersedia bekerja sepenuh waktu dan tidak bekerja pada profesi lainnya selama masa

keanggotaan yang ditandatangani di atas materai Rp. 6000.-;

m.surat pernyataan bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha

Milik Negara ( BUMN ) Badan Usaha Milik Daerah ( BUMD ) selama masa keanggotaan yang dita-

ndatangani di atas materai Rp. 6000.-;

n. surat pernyataan sedang tidak berada dalam 1 ( satu ) ikatan perkawinan dengan sesama penyelengg-

ara pemilu dan jika dilanggar salah satu anggota harus mengundurkan diri.

sumber : www.kpu-malukutengah.go.id

Contoh Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................

Jenis Kelamin : .........................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : ............................................................./ ................ tahun;

Pekerjaan / Jabatan : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik.

jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi atau Calon Anggota KPU .....................................................

.............................., ............... .......

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

6000

( ..................................... )

Demikian Contoh Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik

Contoh Surat Permohonan Izin Mendirikan Bangunan

Maluku, 28 November 2013

Perihal : Permohonan Izin Kepada Yth,

Mendirikan Bangunan Kepala Dinas Tata Kota

Kota .....................

Di-

.......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................

Bertindak atas nama : ..........................................................................................

Alamat dan No. Tlp : ..........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Mendifrikan Bangunan baru / bangunan tambahan / mengubah sebagian atau seluruh bangunan / membongkar sebagian atau seluruh bangunan kayu / batu / beton / besi.

Digunakan sebagai : ..........................................................................................

terletak di persil : ..........................................................................................

Kelurahan : ..........................................................................................

Kecamatan : ..........................................................................................

Status tanah : ..........................................................................................

Pekerjaan pembangunan tersebut dilaksanakan oleh kami sendiri / diborongkan

Kepada : ..........................................................................................

Nama : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

Keterangan lain : ..........................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan kelengkapan surat permohonan sebagai berikut :

1. Foto copy KTP, tanda lunas PBB dan SPPT tahun terakhir.

2. Foto copy surat bukti hak kepemilikan tanah yang sah diketahui oleh pejabat berwenang

3. Hasil penelitian lokasi untuk rumah tinggal dan syarat zoning untuk non rumah tinggal yang dikeluarkan

oleh Dinas Tata Kota Kota ..........................................................................................

4. Surat Pernyataan permohonan Izin Mendirikan Bangunan.

5. Gambar rencana mendirikan bangunan ( bestek ) skala 1 : 100 ( sebanyak 2 set ).

6. Perhitungan dan gambar konstruksi Kayu = 1:50 1:20 ( sebanyak 2 set ), beton 1:50 1:20 ( sebanyak 2

set ), baja = 1:50 1:5 ( sebanyak 2 set ), berikut pernyataan pertanggung jawaban konstruksi.

Demikian surat permohonan ini dibuat, dengan harapan untuk memperoleh persetujuan.

Menyetujui, Pemohon tersebut diatas,

Pemilik tanah

Materai Rp 6000

Budi Pattikupa Iwan Pattiasina

Demikian Contoh Surat Permohonan Izin Mendirikan Bangunan

Contoh Surat Permohonan Blokir Sertifikat ke BPN

Hal : Permohonan Pemblokiran Sertifikat
Lampiran : 4 ( empat ) berkas

Kepada Yth,
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten ...............
Di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
KTP Nomor :

Terlebih dahulu menerangkan bahwa :

- Saya adalah pemilik tanah dan bangunan SHM No. .../Desa ........., seluas 1000 m2 ( seribu meter persegi ) yang terletak di Provinsi .........................., Kabupaten ...................., Kecamatan ....................., Desa ......................, setempat dikenal dengan Jln. ........................ No. ..., tercatat atas nama saya.

- Sertifikat saya tersebut telah hilang dan saya khawatir sertifikat saya tersebut disalah gunakan oleh orang yang tidak bertanggung jawab.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini saya mengajukan blokir atas sertifikat saya tersebut diatas.

Demikian surat permohonan blokir ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian Bapak / Ibu saya ucapkan terima kasih.

Ambon, 02 Januari 2014
Pemohon

Pattiasina

Demikian Contoh Surat Permohonan Blokir Sertifikat ke BPN.

Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami para tetangga dari Pekarangan Hak Milik :

Nama :
Desa :
Luas tanah :
Nama Pemilik :

Yang berlokasi

Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :

Dengan ini kami menyatakan setuju / tidak keberatan pada tanah tersebut di atas didirikan bangunan untuk ..................................... berlantai ................................... seluas ........................................ m2

Demikian surat pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan ( pemilik tanah yang berbatasan langsung )
1. Sebelah Utara : .................................................. Tanda tangan :
2. Sebelah Timur : ..... ........................................... Tanda tangan : Materai
3. Sebelah Selatan : ................................................ Tanda tangan : Rp 6000
4. Sebelah Barat : ....... ......................................... Tanda tangan :

Mandalise, 01 Januari 2014
Yang diberi pernyataan,

( .......................... )

Mengetahui

Camat ....................... Lurah / Desa ......................

( ..........................) ( .......................... )
NIP.

Demikian Contoh Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga.

Contoh Surat Permohonan Surat Keterangan Tata Bangunan dan Lingkungan

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Keterangan Tata Bangunan dan Lingkungan ( SKTBL )

Kepada Yth,
Bupati .......................
Cq. Kepala Dinas Pekerjaan
Umum dan Perumahan
Kota ..........................
Di-
...............................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah / No Tlp :

Mengajukan permohonan SKTBL dengan keterangan sebagai berikut :

A. DATA PEMILIK TANAH

1. Nama :
2. Bukti hak atas tanah/luas :

B. DATA PEMILIK BANGUNAN

1. Nama :
2. Alamat rumah / No Tlp :

C. HUBUNGAN PEMILIK TANAH DAN PEMILIK BANGUNAN : Saudara / Kerjasama / Sewa
Bukti

D. OBYEK PERMOHONAN / PEMANFAATAN : Rumah Tinggal / Toko / Ruko / Pondokan / rumah
makan / Kantor

1. Letak
a. Jalan :
b. Padukuhan :
c. Desa :
d. Kecamatan :
2. Luas Tanah
a. Luas Banguna :
b. Luas Halaman :

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan persyaratan :

1. Fotocopy sertifikat tanah
2. Fotocopy KTP pemilik
3. Bukti hubungan pemilik tanah dan bangunan
4. Surat tugas / kuasa 9 bermaterai 6000 )
5. Fotocopy KTP pemegang tugas / kuasa
6. Gambar site plan ( rencana tapak bangunan ) denagn skala minimal ..........
7. Denah lokasi
8. Rangkap 2 ( Dua )

Demikian, atas terkabulnya permohonan ini akmi sampaikan terima kasih.

Mandalise,
Hormat kami,

( Nama Pemohon )

Demikian Contoh Surat Permohonan Surat Keterangan Tata Bangunan dan Lingkungan

Contoh Surat Lamaran Pekerjaan Tidak Berpengalaman

Samasuru, 21 November 2013

Yth. Manajer Personalia
PT Taha Lalan
Jln. Pelelala Km.12
Maluku

Hal : Lamaran pekerjaan untuk jabatan sekretaris

Dengan hormat,

Saya adalah alumnus pendidikan Diploma Satu Tahun Sekretaris ..........................., tahun 2012, dengan indeks prestasi kumulatif 3,54.

Berdasar pendidikan tersebut saya mengajukan lamaran pekerjaan sebagai sekretaris di perusahaan yang Bapak / Ibu pimpin. Berikut ini adalah data pribadi saya.

Nama :

Tempat, Tanggal lahir :

Alamat :

Telepon :

Saya memiliki keterampilan yang dibutuhkan oleh seorang sekretaris. Saya mampu mengoperasikan berbagi program komputer, korespondensi bahasa indonesia maupun inggris, tata administrasi dan perkantoran moderen. Dalam berkomunikasi saya menguasai bahasa Inggris dan bahasa Mandarin dengan baik.

Meski saya belum mempunyai pengalaman kerja, tetapi berkat pendidikan dan latihan yang intensip, saya yakin dapat mengerjakan tugas - tugas kesekretarisan dengan baik.

Surat lamaran pekerjaan ini saya ajukan kepada Bapak / Ibu dengan harapan dapat diterima bekerja di lingkungan PT Taha Lalan, Maluku. Atas perhatian yang diberikan saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Anchola

Lampiran :

1. Daftar Riwayat Hidup

2. Fotokopi Ijazah Terakhir

3. Foto 4 x 6

Contoh Surat Lamaran Pekerjaan Berpengalaman

Anchola

Jln. Hatumala 10

Samasuru

21 November 2013

Yth. Direktur Personalia

PT Supuei Cemerlang

Maluku

Dengan hormat,

Hal : Lamaran Pekerjaan untuk Jabatan Perancang Grafis

Setelah membaca iklan di harian ......... tanggal 21 November 2013, tentang formasi jabatan perancang grafis, saya tertarik untuk mengisi jabatan tersebut.

Sesuai dengan jabatan yang diminta, saya terbiasa bekerja dengan PC dan Macintos. Saya juga menguasai program macromedia freehands, adobe photoshop, adobe illustrator, dan berbagai program lain yang terkait dengan pembuatan grafis. Selama dua tahun saya telah bekerja pada jabatan yang sama di sebuah surat kabar ................ Dalam berkomunikasi sehari - hari saya mampu menggunakan bahasa inggris dengan baik. Untuk melengkapi ketrampilan, saat ini saya sedang mengikuti kursus bahasa Portugal.

Berdasar pada pengetahuan dan pengalaman yang saya miliki, saya yakin dapat menangani pekerjaan yang berhubungan dengan pembuatan grafik di perusahaan yang Bapak / Ibu pimpin. Jika diperlukan, saya akan mengikuti uji ketrampilan dan wawancara dengan senang hati.

Untuk melengkapi lamaran ini, saya lampirkan daftar riwayat hidup, fotokopi ijazah, traskrip nilai, dan foto terakhir.

Semoga Bapak / Ibu berkenan mengabulkan lamaran ini. Atas perhatian yang diberikan saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Anchola, A.Md

Contoh Surat Dinas Kerja

Maluku, 20 November 2013

No : ....... / .... / ...... 2013

Kepada Yth.
PT. Jalan Jalan
Komp Pertokoan Mardika Kav. 0
Ambon

Perihal : Kunjungan Kerja Lapangan dan Industri

Teriring salam hormat kami sampaikan kepada Bapak beserta staf, semoga dalam keadaan sehat wal afiat, sukses dan mendapat kemudahan dalam menjalankan aktivitas sehari - hari.

Sesuai dengan pemberitahuan secara lisan melalui staf kami perihal kunjungan ini, maka melalui surat ini diberitahukan bahwa kami akan melakukan kunjungan industri dalam rangka pengembangan kurikulum Program Studi di perusahaan Bapak dengan jadwal sebagai berikut :

Hari / Tanggal :
Waktu :

Selanjutnya apabila ada perubahan jadwal, kami akan mengkonfirmasikan kepada Bapak secepatnya.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

a.n. Rektor,
Rektor Bid. Kemahasiswaan

( ........................ )
NIP.

Tembusan :
- Direktur ( Sebagai Laporan )
- Ka. Bag. Keuangan

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Hutang

SURAT PERJANJIAN HUTANG PIUTANG

Pada hari ini Senin tanggal 18 bulan November Tahun 2013 telah diadakan perjanjian hutang piutang antara :

PIHAK PERTAMA selaku yang memberikan pinjaman

I. Nama :

Umur :

Alamat :

PIHAK KEDUA selaku peminjam

II. Nama :

Umur :

Alamat :

saya selaku pihak kedua bersedia mengembalikan pinjaman sejumlah Rp.5000.000 ( Lima Juta Rupiah ) dengan jangka waktu 60 hari.

Apabila saya tidak sanggup mengembalikan dalam waktu yang telah di tentukan,maka saya bersedia dilaporkan kepada pihak yang berwajib.

Demikian perjanjian ini dibuat atas dasar itikat baik para pihak, dan dibuat diatas kertas bermaterai yang cukup.

............, 18 November 2013

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

( .................... ) ( ...................... )

Demikian Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Hutang

Contoh Surat Pernyataan Diri

SURAT PERNYATAAN DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir ;
Agama :
Alamat :

Denagn ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan dengan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang di tentukan oleh Pemerintah.
5. tidak sedang menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

..............., November 2013
Yang membuat pernyataan

materai

( ....................... )

Demikian Contoh Surat Pernyataan Diri

Contoh Surat Keterangan Belum Menikah

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Yang bertanda atanagan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tanggal Lahir :

Warga Negara :

Agama :

Pekerjaan :

Tempat Tinggal :

Menyatakan dengan sebenar - benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang - Undang yang berlaku.

............., 18 November 2013

Yang menyatakan,

( .................. )

Demikian Contoh Surat Keterangan Belum Menikah.

Contoh Surat Rekomendasi Atasan

SURAT REKOMENDASI ATASAN

No. ........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Instansi / Perusahaan :

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Instansi / Perusahaan :

adalah pegawai dengan status pegawai pada : ............................................................................................,

dan yang bersangkutan selama ini telah bekerja dengan baik.

Kami tidak keberatan pegawai yang namanya tersebut di atas mengajukan pinjaman kepada PT. Bank.......( Persero ) Tbk.

Ambon, .....................................

(................................)

NIP.

Demikian Contoh Surat Rekomendasi Atasan.

Contoh format surat pemberitahuan

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA .................

SEKRETARIAT DAERAH

Jl. ................... No. .. Tlp. ................ Pos. .......

                                                                                                     ......... 28 Juli 2013

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan
                                                                                          Kepada
                                                                                   Yth. Camat, Lurah dan Kades
                                                                                          Se Kabupaten/ Kota .......
                                                                                          Di-
                                                                                               ............

Bahwa dalam rangka memperingati HUT ke -68 Republik Indonesia serta menjelang Hari Raya Idul Fitri 1434 H, untuk itu kepada seluruh warga masyarakat disampaikan beberapa hal sebagai berikut :

1. Membersihkan lingkungan sekitar rumah, halaman, dan pekarangan.
2. Memasang bendera pelangi dan umbul - umbul dari tanggal 5-19 Agustus
    2013 didepan rumah, kantor Mushallah, dan Mesjid.
3. Menaikkan bendera merah putih dari tanggal 14-18 Agustus 2013.
4. Kepada Camat, Lurah dan Kades agar mengumumkan pemberitahuan ini
    setiap hari / malam di seluruh mesjid dan Musallah di wilayah masing -
    masing.

Demikian yang dapat disampaikan, atas perhatian disampaikan terima kasih.

                                                                                        a.n. Bupati / Walikota ......
                                                                                           Sekretaris Daerah

                                                                                                  .................
                                                                                      PEMBINA UTAMA MADYA
                                                                                      NIP.

Tembusan disampaikan kepadaYth ;
1. Bupati/Walikota .....
2. Arsip.

Contoh SK

DEWAN PIMPINAN DAERAH

ASOSISASI PEMERINTAH DESA SELURUH INDONESIA

PROVINSI ....................................

SEKRETARIAT :

Jl. ..........................................

Telp/fax. ............................................. Email : ........................

KEPUTUSAN

DEWAN PIMPINAN DAERAH

ASOSIASI PEMERINTAH DESA SELURUH INDONESIA

PROVINSI .................................

NOMOR : …../SKep/DPD APDESI-( nama provinsi )/ I / 2012

T E N T A N G

PENGESAHAN

DEWAN PEMBINA, DEWAN PERTIMBANGAN ORGANISASI DAN PENGURUS

DEWAN PIMPINAN CABANG

ASOSIASI PEMERINTAH DESA SELURUH INDONESIA

KABUPATEN........................, ( nama provinsi )

MASA BAKTI ...................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang

bahwa keberadaan APDESI adalah organisasi profesi berbentuk kesatuan dengan ruang lingkup Nasional, berdaulat dan mandiri, atas dasar kesamaan kegiatan, profesi di bidang pemerintahan, kemasyarakatan serta pembangunan pedesaan;

bahwa untuk kelancaran roda organisasi perlu ditetapkan surat keputusan Dewan Pimpinan Daerah Asosiasi Pemerintah Desa Seluruh Indonesia tentang pengesahan Dewan Pembina, Dewan Pertimbangan Organisasi dan Pengurus Dewan Pimpinan Cabang Asosiasi Pemerintah Desa Seluruh Indonesia Kabupaten ………., ( nama provinsi );

Mengingat

Undang-undang Nomor 8 Tahun 1985 tentang Organisasi Kemasyarakatan;

Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah;

Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang Desa;

Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor 140/832/Sj tanggal 26 April 2006 tentang fasilitasi pembentukan APDESI oleh Pemerintah Propinsi dan Kabupaten point 4 huruf C;

Keputusan-Keputusan Hasil Musyawarah Nasional II APDESI tahun 2011.

Memperhatikan

Hasil Rapat Kerja Cabang Asosiasi Pemerintah Desa Seluruh Indonesia Kabupaten ..................., Provinsi ( nama provinsi ) yang dilaksanakan pada tanggal .................

M E M U T U S K A N

Menetapkan

PERTAMA

KEDUA

KETIGA

SUSUNAN DEWAN PEMBINA, DEWAN PERTIMBANGAN ORGANISASI DAN PENGURUS DEWAN PIMPINAN CABANG ASOSIASI PEMERINTAH DESA SELURUH INDONESIA (DPC APDESI) KABUPATEN ............PROVINSI ( nama provinsi ) MASA BAKTI ......................

Mengesahkan Susunan Dewan Pembina, Dewan Pertimbangan Organisasi dan Pengurus Dewan Pimpinan Daerah Asosiasi Pemerintah Desa Seluruh Indonesia (DPC APDESI) Kabupaten.............Provinsi ( nama provinsi ) masa bakti ...................dengan nama - nama tercantum dalam lampiran, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini;

Surat Keputusan ini agar dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab;

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : .....................

Tanggal : .....................

Ketua Sekretaris

....................... ………………………………..

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Bupati/Walikota ..........;

2. Yth. Wakil Bupati/Walikota ...........;

3. Yth. Ketua DPRD ............;

4. Yth. Kapolresta ............;

5. Yth. Dandim............;

6. Yth. Kepala Kejaksaan Tinggi ............;

7. Yth. Kepala Pengadilan Tinggi ............;

8. Yth. Kepala BPMPD ............;

9. Yth. Camat se ............;

10. Yang bersangkutan.