CONTOH SURAT

Contoh Surat Penyerahan Lapangan ( SPL ) dari Dinas Perhubungan kepada CV. TAHA LALAN

Format surat dibawah ini adalah contoh Surat Penyerahan Lapangan ( SPL ) untuk kegiatan rehabilitasi / pemeliharaan terminal.

PEMERINTAH KOTA …………

DINAS PERHUBUNGAN

Jalan…… No… Telp. ……. Email : ………. Website : …………

( nama kota )

SURAT PENYERAHAN LAPANGAN (SPL)

Nomor: ......................

Kegiatan Rehabilitasi / Pemeliharaan Terminal Waeriang

Dinas Perhubungan Kota ..........

Pada hari ini ....... tanggal .......... bulan ........ Tahun .................... kami yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Perhubungan Kota .......... menyerahkan Lapangan kepada :

Nama : Buce Pattimahu

Jabatan : Direktur CV. TAHA LALAN

Alamat : Jl. Lalean No. .....................................

Surat Penyerahan Lapangan (SPL) ini kami berikan untuk melaksanakan kegiatan Rehabilitasi/Pemeliharaan Terminal Waeriang pada Dinas Perhubungan Kota ......... Tahun Anggaran 2013 dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Untuk mengawali Tugas Pekerjaan Konstruksi Rehabilitasi / Pemeliharaan TerminalWaeriang dan segera melakukan koordinasi dengan pihak – pihak terkait yang ada hubungannya dengan pekerjaan ini;

2. Melaksanakan pengamanan areal yang akan dilaksanakan;

3. Memasang Papan penerangan dilokasi Pekerjaan;

4. Membuat Los bahan atau Direksikeet. Didalam Direksikeet agar dilengkapi dengan papan Triplek untuk menempelkan Gambar Kerja, Time schedule, serta dilengkapi pula dengan kursi dan meja sederhana;

5. Surat Penyerahan Lapangan ini berlaku mulai tanggal 05 Mei 2013 dan berakhir sampai dengan selesainya pekerjaan atau selambat-lambatnya tanggal 04 Agustus 2013.

Demikian Surat Penyerahan Lapangan ini kami berikan untuk di indahkan sebagaimana mestinya.

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN

KOTA ...............

TTD

(................................................)

NIP. ....................

http://marasella.blogspot.com

Contoh Format Surat Dinas Permohonan membeli rumah Daerah Golongan III milik Daerah

Rumah dinas milik daerah dibedakan dalam 3 ( tiga ) golongan yakni :

1. Rumah daerah golongan I adalah rumah milik daerah yang disediakan untuk ditempati oleh

pemegang jabatan tertentu yang berhubungan dengan sifat dinas dan jabatannya, harus tinggal di

rumah tersebut (rumah jabatan);

2. Rumah daerah golongan II adalah rumah milik daerah yang tidak boleh dipindah-tangankan dari

suatu dinas ke dinas yang lain dan hanya disediakan untuk ditempati oleh pegawai dari Dinas yang

bersangkutan (rumah Instansi);

3. Rumah daerah golongan III adalah rumah milik daerah lainnya (rumah milik daerah yang

disediakan untuk ditempati oleh Pegawai Negeri), tidak termasuk rumah daerah golongan I dan

Golongan II tersebut di atas.

Permohonan membeli Rumah Daerah Golongan III.

Penjualan Rumah Daerah Golongan lII tidak dapat diproses sebelum adanya Peraturan Daerah yang mengatur penjualan rumah daerah golongan III atau diatur dalam Peraturan Daerah tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah.

Proses pelaksanaan penjualan Rumah Daerah Golongan III didasarkan atas permohonan dari Pegawai Negeri yang telah mendapat persetujuan dari atasan langsungnya.

Berikut contoh surat Permohonan membeli rumah Daerah Golongan III milik Daerah :

Kepada Yth,

Kepala Daerah ...............

Melalui Sekretaris Daerah

Di - .................................

Perihal : Permohonan membeli rumah

Daerah Golongan III milik Daerah

Lampiran : ......................................

Yang bertanda tangan dibawah ini,

1. Nama : ........................................

2. NIP/NRP : ........................................

3. Tempat dan tanggal lahir : ........................................

4. Instansi tempat bekerja/kesatuan : ........................................

5. Jabatan : ........................................

6. Pangkat dan Golongan : ........................................

7. Gaji Pokok : ........................................

8. Masa kerja pada Pemerintah : ........................................

A. Letak : ........................................

Jalan : ........................................

Blok : ........................................

Desa/Kelurahan : ........................................

Kecamatan : ........................................

Kabupaten/Kota : ........................................

B. Hurup Daftar Nomor : ........................................

C. Nama penghuni yang sah

Tanggal dan nomor surat izin Penghuni : ........................................

9. Belum pernah membeli atau memper

Oleh rumah dari Pemerintah : ........................................

Mengajukan permohonan membeli rumah Daerah yang saya tempati berdasarkan Undang - undang Nomor 40 Tahun 1994, Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 2005 dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor .... Tahun ....

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan penuh harapan untuk kiranya dapat dikabulkan.

................., ...................20..

Mengetahui/menyetujui :

Kepala SKPD, Pemohon,

materai

( nama ) ( nama )

NIP. .............

Keterangan :

Biasanya dilampirkan Surat Keputusan Pengangkatan pertama sebagai Pegawai dan SIP atas rumah.

Demikian Contoh Format Surat Dinas Permohonan membeli rumah Daerah Golongan III milik Daerah.

Contoh Surat Perintah Mulai Kerja dari Dinas Perhubungan ( SPMK )

PEMERINTAH KOTA …………

DINAS PERHUBUNGAN

Jalan…… No… Telp. ……. Email : ………. Website : …………

( nama kota )

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

KEGIATAN REHABILITASI/PEMELIHARAAN TERMINAL WAERIANG

Nomor: ………………

Tanggal : 05 Mei 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aduman Pattiasina

Jabatan : Sekretaris Dinas Perhubungan kota ……………

Alamat : Jl. Dablanu No. …………

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);

berdasarkan Surat Perjanjian Kontrak pekerjaan nomor …/…./…. tanggal 05 Mei 2013, bersama ini memerintahkan:

Nama : Buce Pattimahu

Jabatan : Direktur CV. TAHA LALAN

Alamat : Jl. Lalean No. ……

yang dalam hal ini diwakili/atas nama CV. TAHA LALAN

selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Macam pekerjaan: Rehabilitasi Terminal Waerian;

2. Tanggal mulai kerja: 05 Mei 2013;

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

4. Waktu penyelesaian: selama 90 (Sembilan Puluh ) Hari Kalender dan pekerjaan harus sudah

selesai pada tanggal 04 Agustus 2013;

5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan Penyedia akan

dikenakan denda;

6. Denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak sebelum PPN sesuai

dengan syarat-syarat Umum Kontrak.

……………….., 05 Mei 2013

Untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lebak

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

TTD

Drs. Aduman Pattiasina

Sekretaris Dishub Kot ………

NIP. ………………………...

Menerima dan Menyetujui

Untuk dan atas nama CV. TAHA LALAN

TTD

Buce Pattiasina

Direktur

Demikian Contoh Surat Perintah Mulai Kerja dari Dinas Perhubungan ( SPMK ).

http://marasella.blogspot.com

Contoh Format Surat Lamaran Pekerjaan

Ambon, 2013

Kepada Yth,

Bapak / Ibu Pimpinan

Kepala Personalia PT. Angin Ribut

di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................................................................................

Tempat Tanggal Lahir : ........................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................

Pendidikan Terakhir : ..........................................................................

Alamat : ..............................................................................................

Telp : ...................................................................................

Bersama ini saya bermaksud mengajukan Lamaran Pekerjaan pada Perusahanan yang Bapak / Ibu pimpin, untuk mengisi posisi sesuai pertimbangan Bapak / Ibu.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini beberapa ijazah yang saya miliki :

1. Ijazah Sarjana.

2. Transkrip Nilai.

3. Sertifikat .................

4. ................................

5. ................................

6. Kartu Penduduk

Demikian permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga Bapak / Ibu senantiasa dapat mempertimbangkannya.

Atas segala perhatian Bapak / Ibu, saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,

Mance Pattiasina

Format Contoh Fakta Integritas

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan ( BLM-PUAP ) pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melapor kepada PIHAK yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam

proses penyaluran dana BLM-PUAP ini;

3. Dalam proses bantuan pembiayaan langsung ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumberdaya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dalam proses penyelenggaraan untuk kegiatan ini;

Jakarta, ................ 20..

1. Pengguna Barang/jasa : .....ttd........ ( nama jelas )

2. Ketua Gapoktan : .....ttd........ ( nama jelas )

http://marasella.blogspot.com

Format Contoh Berita Acara Serah Terima Uang Dana Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan

BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG DANA BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA AGRIBISNIS PERDESAAN

(BLM-PUAP)

Nomor : ……/…………../PSP/BA-PUAP/……/……

Tanggal : …………………………………………………………..

Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan .................. tahun ………… kami yang bertandatangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………..

2. N I P : …………………………………..

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian Kementerian Ppertanian yang berkedudukan di Jalan. ............................................................bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA DAN SARANA PERTANIAN yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

3. Nama : ....................

Jabatan : Ketua Gabungan Kelompok tani ......... berkedudukan di Jl..........., Desa .......,

Kecamatan.... Kabupaten........ Propinsi..................... selanjutnya selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan uang sejumlah Rp................ (Terbilang : ..................kepada PIHAK KEDUA yang ditransfer langsung melalui Bank......... cabang.……… (alamat)…….…… dengan nomor rekening Gapoktan : ............ (dan PIHAK KEDUA telah menerima dana tersebut sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : ......../............../PSP/SPK-PUAP/..../20.., tanggal .................... 20... Dengan telah diterimanya uang sejumlah Rp.............,- (Terbilang : ...........) oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA akan menggunakan dana tersebut sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama antara Satuan Kerja Direktorat Jenderal Prasarana dan Sarana Pertanian dengan Gapoktan ............................. dengan nomor......./............./PSP/PK-PUAP/..../20.., tanggal .................... 20...

Demikian Berita Acara Serah Terima Uang ini dibuat dan ditandatangani kedua belah PIHAK dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Ttd + Stempel

N a m a Ketua Gapoktan ( Nama ),

NIP. ……………

http://marasella.blogspot.com

Contoh Formulir 2A Data Dasar Anggota Gapoktan

DATA DASAR ANGGOTA GAPOKTAN

1. Nama Gapoktan : .....................................................................
2. Tahun RUB : .....................................................................

No	Nama Poktan
( 1 )	( 2 )
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

http://marasella.blogspot.com

Contoh Formulir 2 Data Dasar Gapoktan PUAP

Kemarin saya sudah posting contoh Formulir 1 Data Dasar Gapoktan PUAP, dan pada postingan kali ini, saya akan berikan contoh Formulir 2.

Berikut contoh Formulirnya :

DATA DASAR GAPOKTAN PUAP

Pas

Foto

( Ketua )

4 x 6

1. Nama Gapoktan : ............................................................................................................

2. Alamat Gapoktan

Provinsi / Kabupaten / Kota : ............................................................................................................

Kecamatan : ............................................................................................................

Desa : ...........................................................................................................

No. Telp : ...........................................................................................................

3. Tanggal Pendirian / Pengukuhan Gapoktan

Tanggal Pendirian : ....................../....................../..............................................................

Tanggal Pengukuhan : ....................../......................./.............................................................

Tahun RUB : ............................................................................................................

4. Pengurus Gapoktan

Ketua : .............................................................................................................

Hp. Ketua : .............................................................................................................

Sekretaris : .............................................................................................................

Hp. Sekretaris : .............................................................................................................

Bendahara : .............................................................................................................

Hp. Bendahara : .............................................................................................................

5. Rekening Gapoktan

Nomor Rekening : .............................................................................................................

Nama Cabang Bank : .............................................................................................................

Alamat Cabang Bank : .............................................................................................................

Ketua Gapoktan.

Ttd + Stempel

( NAMA )

Lihat Contoh Formulir 2A

Contoh Formulir Data Dasar Gapoktan PUAP

DATA DASAR GAPOKTAN PUAP

Pas

Foto

( Ketua )

4 x 6

1. Nama Gapoktan : ……………………………………………

2. Alamat Gapoktan

Provinsi : ……………………………………………

Kabupaten/Kota : ……………………………………………

Kecamatan : ……………………………………………

Desa : ……………………………………………

No. Telp : ……………………………………………

3. Tanggal Pendirian/Pengukuhan Gapoktan

Tanggal Pendirian : ………/ ………/ ………

Tanggal Pengukuhan : ………/ ………/ ………

Tahun RUB : ………

4. Pengurus Gapoktan

Ketua : ……………………………………………

Hp. Ketua : ……………………………………………

Sektretaris : ……………………………………………

Hp. Sekretaris : ……………………………………………

Bendahara : ……………………………………………

Hp. Bendahara : ……………………………………………

5. Rekening Gapoktan

Nomor Rekening : ……………………………………………

Nama Cabang Bank : ……………………………………………

Alamat Cabang Bank : ……………………………………………

Ketua Gapoktan

Ttd

(……..……………….)

Contoh Formulir Usulan Menjadi Pelaksana Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan ( PUAP )

USULAN MENJADI PELAKSANA PUAP

1. Nama Gapoktan : ............................................................................

2. Pengurus Gapoktan

Ketua : .............................................................................

Sekretaris : .............................................................................

Bandahara : .............................................................................

3. Alamat Gapoktan

Desa : .............................................................................

Kecamatan : .............................................................................

Kabupaten : .............................................................................

Provinsi : .............................................................................

4. Tanggal Pendirian : .............................................................................

5. Keanggotaan

Jumlah Anggota : ..................................... Orang Petani

Berasal Dari : ..................................... Kelompok

6. Aset Usaha Gapoktan

-Total Luas Lahan Anggota : ..................................... Ha

- Jumlah Ternak ( sebutkan ) : ............................................................................

- .......................................................................................................................

Bersama ini kami Pengurus Gapoktan, mengusulkan untuk dapat melaksanakan program Pengembangan Usaha Agribisnis Perdesaan ( PUAP ) tahun ...., dan seluruh data yang diisi dinyatakan benar adanya.

Ketua Gapokta.

Ttd + Stempel

( NAMA )

Diketahui

Kepala BPP/

Kades / Lurah Koordinator Penyuluh

Ttd + Stempel Ttd + Stempel

( NAMA ) ( NAMA )

http://marasella.blogspot.com

Contoh surat pribadi untuk orang tua

Kepada Yth,

Ayahanda dan Ibunda

Sorong

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Singkat saja untuk ketahuan Ayahanda dan Ibunda bahwa Ananda disini dalam keadaan sehat walafiat, semoga Ayahanda dan Ibunda serat adik - adik saya dirumah dapat mengalami hal yang sama pula, Amin.

Ayahanda dan Ibunda, surat yang Ananda kirimkan lewat teman ini, sekedar Ananda mau beri tahu Ayahanda dan Ibunda bahwa hari ini Ananda telah menyelesaikan ujian dengan baik. Untuk itu pada liburan minggu depan Ananda rencana pulang ke Sorong, jika Ayahanda dan Ibunda mengizinkan.

Itu saja yang ingin Ananda sampaikan kepada Ayahanda dan Ibunda.

Bogor, 1 Mei 2013

Ananda

Nurina

http://marasella.blogspot.com

Contoh Surat Berita Acara Cek Fisik Pekerjaan Kegiatan Perikanan Tangkap

Surat dibawah ini adalah contoh format Berita Acara Cek Fisik Pekerjaan Kegiatan Perikanan Tangkap

DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROVINSI / KABUPATEN / KOTA ............

TAHUN ANGGARAN ............

NOMOR ..................................

Pada hari ini ...... Tanggal ...... Bulan ...... Tahun ...... yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

No	Nama / NIP	Jabatan Tim Cek Fisik
1.
2.
3.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar - benarnya sesuai dengan kondisi di lapangan, kiranya dapat dipergunakan dengan semestinya.

............, .. ...... 2013

Tim Cek Fisik Dinas Kelautan Dan Perikanan

Provinsi / kabupaten / Kota ......

1. (Nama Ketua) ............

2. (Nama Anggota) ............

3. (Nama Anggota) ............

Mengetahui,

Kepala Dinas Kelautan Dan Perikanan

Provinsi / Kabupaten / Kota ......

cap dinas

(Nama KPA / Kepala Dinas)

NIP. ............

Demikian Contoh Surat Berita Acara Cek Fisik Pekerjaan Kegiatan Perikanan Tangkap.

Contoh Surat Dinas Permohonan Dana Bantuan APE PAUD

Surat dibawah ini adalah Contoh Format Surat Permohonan Dana Bantuan APE PAUD Tahun 2012

KOP LEMBAGA

Nomor :: …. / …. / …../ 2012

Lamp. : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Dana Bantuan

APE PAUD Tahun 2012

Yang Terhormat,

Kepala Dinas Pendidikan

Provinsi …….…….

U.p Kepala Bidang PAUD/PNFI *)

Jl. ………………..,

………………………..

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lembaga PAUD :

Alamat Lembaga PAUD : Jalan ……Rt/Rw…., Dusun/Desa……Kec……

Kab…., Prov…..

Dalam rangka mendukung peningkatan akses dan mutu layanan PAUD di lembaga kami, bersama

ini kami mengajukan permohonan Dana Bantuan Alat Permainan Edukatif (APE) PAUD Tahun

2012 kepada Dinas Pendidikan Provinsi ……….

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, kami lampirkan :

a. Proposal Dana Bantuan APE PAUD Tahun 2012;

b. Surat Rekomendasi / Persetujuan dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.

Atas perhatian Bapak, kami mengucapkan terima kasih.

......, tgl-bln-thn

Kepala UPT Pendidikan Ketua Lembaga PAUD

Kecamatan …………….. “…………………….”

cap stempel & ttd cap stempel &ttd

............................ ………………................

nama terang nama terang

Tembusan:

Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota …

*) Disesuaikan dengan penyebutan didaerah masing-masing

Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR

Puskesmas :

Nama Kegiatan :

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Puskesmas ........., menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas satuan biaya yang digunakan dalam penyusunan Standar Biaya Masukan ............*) diluar standar biaya yang di tetapkan oleh Menteri Keuangan.

Perhitungan satuan biaya tersebut telah dilakukan secara profesional, efisien, efektif, transparan, dan dapat dipertanggung jawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

.............., ............ 2013

Kepala Puskesmas

( Nama ) ......................

NIP. ............................

*) Diisi SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota