CONTOH SURAT

Contoh surat Dinas Pedoman Penyelesaian Tuntutan Perbendaharaan dan Tuntutan Ganti Rugi Keuangan dan Barang Milik Daerah Provinsi ……….

RISALAH SIDANG

Nomor : .............

Pada hari ini tanggal ..... bulan ......... tahun dua ribu ......., kami yang bertanda tangan dibawah ini ................................................ Majelis Pertimbangan Tuntutan Perbendaharaan dan Tuntutan Ganti Rugi Provinsi ………. yang dibentuk dengan Surat Keputusan Gubernur ......tanggal ....... Tahun ...... Nomor ........ Tahun ....... telah melakukan Rapat/Sidang Majelis yang antara lain juga dihadiri oleh ............................ (perwakilan SKPD), serta oleh .................. (Pelaku),dalam rangka pembahasan atas kerugian daerah yaitu :

- hilang/rusaknya barang daerah berupa .............. (jenis barang) .................. (spesifikasi) Penggunaan
(SKPD) ....................... ; atau (*)

- adanya selisih kurang antara saldo buku kas dengan saldo kas fisik Penggunaan (SKPD) ................. senilai
Rp. ................... ; atau (*)

- adanya selisih antara nilai yang tercatat dalam kartu persediaan dengan sisa fisik barang pada Gudang
Penggunaan (SKPD) ....................., berupa ......................... (jenis barang) .................... (spesifikasi)
sejumlah ..... (satuan) senilai Rp. ..................... Penggunaan (SKPD) ..................... ; atau (*)

- hilangnya uang Pemerintah Provinsi ………. Penggunaan (SKPD) ........................., senilai Rp.

................. ; (*)

dengan pelaku penyebab kerugian daerah yaitu :

N a m a : ........................................................................

N I P : ........................................................................

Pangkat / Gol. : ……………………………………..… ( / )

Jabatan : ………………………………………………

Alamat Kantor : ………………………………………………

Telp. …………………

Alamat Rumah : ………………………………………………

Telp. …………………

Dasar Hukum :

1. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah

sebagaimana diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008 ;

3. Peraturan Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2007 tentang Tata

Cara Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Bendahara ;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1997 tentang Tuntutan Perbendaharaan dan

Tuntutan Ganti Rugi Keuangan dan Barang Daerah ;

5. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pedoman Penilaian Barang

Daerah ;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan

Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor

59 Tahun 2007 ;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan

Barang Milik Daerah ;

8. Peraturan Daerah Provinsi …… Nomor ... Tahun ... tentang Pengelolaan Keuangan Daerah ;

9. Peraturan Daerah Provinsi …… Nomor 3 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Barang Milik

Pemerintah Provinsi …… ;

”(Bila kerugian daerah berupa hilangnya barang daerah / belum dilakukan penilaian),”

Dalam melakukan penilaian kerugian tersebut dengan mempertimbangkan bahwa

Penilaian barang Daerah dpat dilakukan dengan pendekatan salah satu atau kombinasi dari

Perbandingan Data Harga Pasar, Kalkulasi Biaya (nilai perolehan) dan Kapitalisasi Pendapatan,

selanjutnya diperoleh data pasar atas barang (yang hilang) berupa .............. (jenis barang) ...............

(spesifikasi), sebagaimana iklan penjualan ...... pada koran ..... yang terbit pada tanggal .........., atau

daftar harga dari toko/perusahaan ........ pada tanggal ................ senilai Rp. ................. terlampir ;

Berdasarkan hal tersebut maka seluruh anggota majelis yang hadir dalam sidang sepakat

menetapkan taksiran nilai kerugian daerah yang diakibatkan oleh perbuatan pelaku senilai Rp.

.............,00 sesuai data harga pasar yang tercantum pada koran ........ yang terbit pada tanggal .........,

atau daftar harga dari toko.perusahaan .......... pada tanggal ........................ / atan dengan perincian

perhitungan sebagai berikut (*) :

”(Bila kerugian daerah berupa hilangnya uang atau selisih perbendaharaan),” Dengan

memperhatikan :

1. Laporan Hasil Pemeriksaan aparat fungsional tanggal ................... Nomor .............. pada saat

pemeriksaan ....... SKPD ...... yang menyatakan bahwa terdapat selisih antara pencatatan

pembukuan Bendahara/Penyimpan Barang dengan fisik uang/barang persediaan senilai Rp.

................. (*).

2. Surat Kepala SKPD ................ tanggal ................ Nomor ..................... perihal laporan

kehilangan barang milik daerah Pemerintah Provinsi …… ;

Dengan mempertimbangkan hal-hal :

1. bahwa sesuai keterangan dari pelaku diperoleh fakta bahwa yang bersangkutan telah melakukan

upaya pengamanan terhadap barang milik Pemerintah Provinsi …… yang menjadi

tanggungjawabnya, berupa tindakan ............... ;

2. bahwa sesuai keterangan dari saksi-saksi diperoleh fakta bahwa kejadian tersebut murni tanpa

unsur kesengajaan ;

3. bahwa sesuai keterangan dari saksi-saksi diperoleh fakta bahwa pelaku dalam kesehariannya

berkelakuan baik, jujur, tidak pernah terlibat tindak kriminal, berdedikasi/loyalitas tinggi

terhadap pekerjaan ;

4. bahwa sesuai keterangan dari saksi-saksi diperoleh fakta bahwa pelaku sangat kooperatif tidak

berbelit-belit, dan konsekwen ;

5. bahwa sesuai fakta, kejadian yang menimpa pelaku termasuk kategori force mayor (kejadian

/bencana alam) diluar kendali pelaku ; (*)

6. kesanggupan dari pelaku untuk menyelesaikan kerugian daerah dengan cara tunai/diangsur

melalui pemotongan gaji atau diangsur sendiri secara tunai melalui Pengurus Gaji SKPD

.............. ; (*)

Berdasarkan hal tersebut maka seluruh anggota majelis yang hadir dalam sidang sepakat

memutuskan tindakan pelaku tersebut termasuk kategori bobot kesalahan

ringan/sedang/berat/senilai ..... % dari kerugian daerah ;

Selanjutnya dengan mempertimbangkan dokumen, fakta, keterangan dan kesaksian

sebagaimana tersebut diatas, maka seluruh anggota majelis yang hadir dalam sidang sepakat

menetapkan hal-hal sebagai berikut :

1. Nilai kerugian daerah yang menjadi tanggungjawab pelaku untuk menyelesaikan, sebesar

.......% X Rp. ................ = Rp. ...................,00 (dalam huruf), dan penyelesaiannya dengan cara

tunai paling lambat 1 (satu) hari sejak diterbitkannya Risalah Sidang ini, atau diangsur melalui

pemotongan gaji selama ...... (bulan) dengan nilai angsuran tetap per bulan sebesar Rp.

..............., atau diangsur sendiri secara tunai melalui Pengurus Gaji SKPD ............. selama

............. (bulan) dengan nilai angsuran tetap per bulan sebesar Rp. .................... ; (*)

2. Menugaskan Sekretariat Majelis bersama pelaku menerbitkan Surat Keterangan Tanggung

Jawab Mutlak (SKTJM) paling lambat 1 (satu) hari sejak diterbitkannya Risalah Sidang ;

3. Menugaskan Pelaku untuk menyetor angsuran ke Kas Daerah Provinsi …… pada rekening

nomor : ........................... setiap bulan palung lambat tanggal .............. sebesar Rp. ...............,

selama ....... (bulan) mulai bulan ....... tahun ...... sampai dengan bulan ............. tahun .............

(Apabila Pelaku Non PNS Provinsi).

4. Menugaskan Pengurus Gaji SKPD untuk memotong gaji atau menerima angsuran tunai dari

Pelaku setiap bulan paling lambat tanggal ............. sebesar Rp. ..............., selama .............

(bulan) mulai bulan ..... tahun ..... sampai dengan bulan ..... tahun ...., selanjutnya menyetorkan

ke Kas Daerah Provinsi …… pada rekening nomor : .................. (Apabila Pelaku Non PNS

Provinsi).

5. Menugaskan Sekretaris DPRD guna bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi ……

menerima dan menyimpan barang jaminan dari Pelaku, dan menerima kuasa dari Pelaku untuk

menjual barang jaminan serta menjual barang jaminan apabila dalam jangka waktu yang

ditetapkan saya tidak dapat melunasi kewajiban, selanjutnya menyetorkan ke rekening Kas

Daerah Provinsi …… melalui Pengurus Gaji SKPD.

6. Menugaskan (Pejabat) Sekretariat Majelis untuk memantau penyelesaian kerugian daerah

secara tunai oleh Pelaku (Apabila Pelaku Non PNS Provinsi), atau Menugaskan Kepala SKPD

untuk memantau penyelesaian kerugian daerah secara angsuran oleh Pelaku, dan memberikan

laporan perkembangan penyelesaian setiap ..... bulan kepada Majelis (Apabila Pelaku NonPNS

Provinsi). (*)

Demikian Risalah Sidang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

MAJELIS PERTIMBANGAN

TUNTUTAN PERBENDAHARAAN DAN TUNTUTAN GANTI RUGI

PROVINSI …………

NO	NAMA	INSTANSI	JABATAN DALAM PANITIA	TANDA TANGAN
1.				1………………………….
2.				2………………………….
3.				3………………………….
Hadir Dalam Sidang Perwakilan SKPD :
4.				8………………………….
Hadir dalam Sidang, Pelaku TR-TGR :
5.				9………………………….

Catatan :

(*) Pilih salah satu / Coret salah satu

Contoh Surat Berita Acara Penilaian Kerugian Daerah

Berita Acara Penilaian Kerugian Daerah

Nomor : ................................

Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan .......... tahun .........., kami yang bertanda tangan

dibawah ini :

- (Pejabat Inspektorat Provinsi .......) berdasarkan Surat Perintah Tugas dari Inspektur Provinsi

.......... tanggal .......................... Nomor ............................... ; atau

- Tim Penilai berdasarkan Surat Perintah Kerja dari ......... tanggal .......... Nomor .......... ; atau

Penilai Internal yang dibentuk dengan Surat Keputusan Gubernur .......... tanggal ......... Nomor

............... (*)

Telah melakukan pengecekan, penelitian dan penaksiran terhadap kerugian daerah yang

diakibatkan :

- hilang/rusaknya barang daerah berupa ............... (jenis barang) ............... (spesifikasi)

Penggunaan (SKPD) ............... ; atau (*)

- adanya selisih kurang antara saldo buku kas dengan saldo kas fisik Penggunaan (SKPD)

.................. senilai Rp. ......... ; atau (*)

- adanya selisih antara nilai yang tercatat dalm kartu persediaan dengan sisa fisik barang pada

Gudang Penggunaan (SKPD) ..............., berupa ............... (jenis barang) ..................

(spesifikasi) sejumlah ..... (satuan) senilai Rp. ............... Penggunaan (SKPD) ............................

; atau (*)

- hilangnya uang Pemerintahan Provinsi .......... Penggunaan (SKPD) ............... , senilai

Rp. ............... ; (*)

dengan pelaku penyebab kerugian daerah yaitu :

N a m a : .....................................................................

N I P : .....................................................................

Pangkat / Gol. : …………………………………….. ( / )

Jabatan : …………………………………………….

Alamat Kantor : …………………………………………….

Telp. ………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………….

Telp. ………………………………………

Dasar Hukum :

1. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah

sebagaiaman diubah dengan Peraturan Pemerintaha Nomor 38 Tahun 2008;

2. Peraturan Badan Pemeriksa Keuangan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2007 tentang Tata

Cara Penyelesaian Ganti Kerugian Negara Terhadap Bendahara;

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 1997 tentang Tuntutan Perbendaharaan dan

Tuntutan Ganti Rugi Keuangan dan Barang Daerah;

4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pedoman Penilaian Barang

Daerah;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan

Barang Milik Daerah;

6. Peraturan Daerah Provinsi .......... Nomor ..... Tahun ..... tentang Pengelolaan Keuangan Daerah

;

7. Peraturan Daerah Provinsi .......... Nomor 3 Tahun 2009 tentang Pengelolaan Barang Milik

Pemerintah Provinsi ...........

Dalam melakukan penilaian kerugian tersebut dengan mempertimbangkan bahwa :

- Penilaian Barang Daerah dapat dilakukan dengan pendekatan salah satu atau kombinasi dari

daerah Perbandingan data Harga Pasar, Kalkulasi Biaya (nilai perolehan) dan Kapitalisasi

Pendapatan ; atau (*)

- Penilaian uang yang hilang berdasarkan leporan Kepolisian setempat saat terjadinya uang hilang

; atau (*)

- Penilaian akibat selisih perbendaharaan dilakukan dengan pendekatan perbandingan catatan

pembukuan Bendahara/Penyimpan Barang dengan fisik uang/barang persediaan. (*)

Dalam penilaian dimaksud diperoleh data sebagai berikut :

- Harga pasar atas barang (yang hilang) berupa ............... (jenis barang) ................ (spesifikasi),

sebagaimana iklan penjualan ....... pada koran .......... yang terbir pada tanggal .........., atau daftar

harga dari toko/perusahaan ........... pada tanggal .. .... ...... senilai Rp. ....................... terlampir ;

atau (*)

- Nilai uang yang hilang berdasarkan surat tanda laporan Kepolisian ........... tanggal ... .... .....

senilai Rp. .................. terlampir ; atau (*)

- Laporan hasil Pemeriksaan aparat fungsional tanggal .......... Nomor ............ pada saat

pemeriksaan ..... SKPD ........ yang menyatakan bahwa terdapat selisih antara pencatatan

pembukuan Bendahara/Penyimpan Barang dengan fisik uang/barang persediaan senilai Rp.

.................. (*).

Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka Pejabat Inspektorat Provinsi ........../Tim

Penilai/Penilai Internal (*) sepakat menetapkan taksiran nilai kerugian daerah yang diakibatkan

oleh perbuatan pelaku senilai Rp. ................, 00 sesuai hasil perhitungan dari harga

toko/perusahaan ......... pada tanggal ........................ atau dengan perincian perhitungan sebagai

berikut (*) :

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dalam rangkap 4 (empat) untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat Penilaian,

.........................................

Catatan :

(*) Pilih salah satu / Coret yang tidak perlu
Demikian Contoh Surat Berita Acara Penilaian Kerugian Daerah. Contoh Surat Kuasa Untuk Melakukan Pemotongan Gaji

contoh surat kuasa untuk melakukan pemotongan gaji

SURAT KUASA UNTUK MELAKUKAN PEMOTONGAN GAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat / Golongan : ......................................
Jabatan : ......................................
Alamat Kantor : ...................................... Telp. ......
Alamat Rumah : ...................................... Telp. ......

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
Nama : ......................................
NIP : ......................................
Pangkat / Golongan : ......................................
Jabatan : ......................................
Alamat Kantor : ...................................... Telp. ......

Khusus untuk melakukan pemotongan gaji / penghasilan lain secara tetap per bulan mulai .... bulan ..... tahun ...... sebesar Rp. .........,00 ( .................. Rupiah )
Sesuai dengan Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ( SKTJM ) tanggal ..... tahun ...... Nomor ........, sebagai bentuk tanggung jawab saya atas perbuatan yang merugikan Pemerintah Provinsi ......., untuk itu hasil pemotongan gaji harus disetorkan ke Kas Daerah Provinsi ....... pada Rekening Nomor : ...........

Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Subtitusi, yaitu apabila Penerima Kuasa berhak dan wajib mengalihkan hakknya untuk memotong gaji saya kepada Pengurus Gaji baru atau Pengurus Gaji SKPD dimana saya bertugas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab, tanpa paksaan dari Pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

........., ...... ....... 2013
Yang menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

.................................. ....................................

Demikian contoh surat kuasa untuk melakukan pemotongan gaji.

contoh surat kuasa pengaduan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama     :
No. KTP :
Alamat   :

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama     :
No. KTP :
Alamat   :

Untuk melakukan pengaduan atas hilangnya sebuah Laptop merk Acer.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya

............., 23 April 2013
        Penerima Kuasa                                                                                                      Pemberi Kuasa

         ….……………..                                                                                                      …………………

Contoh surat kuasa pembelian barang

SURAT KUASA PEMBELIAN BARANG

Nomor : ..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ........................
Jabatan : ........................
Alamat : ........................

Dengan ini, memberi kuasa penuh dengan hak mengganti diri kepada :
Nama : ........................
Jabatan : ........................
Alamat : ........................

Untuk menjadi perwakilan pemberi kuasa atas pembelian sejumlah barang berharga sebanyak .............. di toko ............... pada tanggal ...............
Demikian pemberitahuan surat kuasa ini agar dipahami oleh pemilik toko dan untuk memberikan hak sama kepada pemegang kuasa untuk melakukan pembelian dan pembayaran yang sah.

.............. ..... ............ 2013
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

........................... ................................

Demikian Contoh surat kuasa pembelian barang.

Contoh Surat Memo

PT. MARASELLA

Jln.Kamboja No.10 Kahena

Dari :
Kepada :

SURAT MEMO

Tolong disiapkan laporan keuangan terakhir untuk bahan rapat tanggal 29 April 2013

Kahena, 21 April 2013

Gatot S

Contoh surat penawaran jasa Pembuatan Website

Samasuru, 21 April 2013

Nomor :
Hal :
Lampiran :

Kepada Yth,
PT. Amarima
Di-
Kahena

Dengan hormat,

Bersama surat ini kami bermaksud memperkenalkan perusahan kami PT. MARASELLA kepada Bapak/Ibu Direktur PT. Amarima Jln. Kamboja No.10 Kahena.

Kami adalah perusahan yang bergerak dibidang pengadaan jasa pembuatan Website dan telah berpengalaman membuat website berbagai instansi.

Sejak berdiri pada tahun 2005 sampai sekarang, Marasella telah banyak bekerja sama dengan instansi dan perusahaan di wilayah ....................... sehingga kami adalah lembaga yang terpercaya untuk pembuatan website instansi maupun perusahaan.
Adapun spesialisasi kami adalah pebuatan website berdomain blogspot dan com, co.id, net. Didukung dengan tenaga yang telah berpengalaman di bidangnya, menjadikan kami perusahan yang unggul dan terpercaya, itulah itikad kuat kami dalam memberikan pelayanan kepada pelanggan.

Harapan kami, penawaran ini dapat terwujud dalam bentuk kerjasama sehingga dapat menguntungkan kedua belah pihak. Jika perusahaan bapak berminat kami siap melakukan pembicaraan lebih lanjut.

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih

Hormat kami,
PT. MARASELLA

( ...................... )
Manajer Pemasaran

CONTOH MEMBALAS SURAT UNDANGAN TEMAN

Kahena, 21 April 2013

Rina sayang,

Senang sekali aku menerima suratmu, apalagi undangan untuk datang ke pesta ulang tahunmu, aku pasti datang, kok. Aku sudah kangen dengan lelucon-lelucon kamu.
Aku boleh datang sehari sebelumnya kan? Eh, iya harus ada nasi kuning kesukaan ku, lho. Sampai ketemu ya.

Salam kangen

NANA

contoh surat undangan untuk teman

Samasuru, 20 April 2013

Undangan

Halo, Nana
Seperti yang kamu tahu, kalau 10 Oktober adalah Ulang tahunku.
Nana, aku berencana untuk mengadakan pesta sederhana saat ulang tahunku nanti. aku pengin sekali kamu bisa datang, pasti nanti pestaku bakal lebih meriah.
Meskipun rumahmu jauh, tolong ya diusahakan untuk datang. Pestanya diadakan dirumah, kok, jadi kamu bisa sekalian menginap dirumahku.
Sekian dulu ya, Nana. Aku berharap kamu menerima undangannya ini.
Aku tunggu, lho, jawaban kamu secepatnya.

Temanmu

RINA

contoh membalas surat undangan teman

Contoh format surat pemberitahuan dari Dinas Kesehatan kepada kepala Puskesmas

-->

PEMERINTAH KABUPATEN .............

DINAS KESEHATAN .....................

Jln ........ No. ..... Tlp. ...........

....................

Nomor :

Lampiran :

Perihal : Sosialisasi dan Distribusi

Kartu Jamkesda

Kepada

Yth, Kepala Puskesmas

Se-Kabupaten .......

Di-

Tempat.

Sehubungan dengan diluncurkan kembali Program Jamkesda tahun 2013 dan adanya perubahan laporan serta Mekanisme Pelayanan Kesehatan dan Keuangan, untuk itu dari Tim Pengendali Jamkesda akan melakukan sosialisasi sekaligus Distribusi Kartu Jamkesda dengan jadwal terlampir. Diharapkan Puskesmas mengundang Lurah dan Kepala Desa untuk dapat hadir mengikuti sosialisasi.

Demikian surat ini disampaikan dan dilaksanakan, atas perhatian diucapkan terima kasih.

........., .. ....... 2013

Kepala Dinas Kesehatan

..............................

NIP. ...........................

Tembusan :

Bupati ................, sebagai laporan
Camat Se-Kabupaten ..........
Arsip

Demikian Contoh format surat pemberitahuan dari Dinas Kesehatan kepada kepala Puskesmas.

contoh format Surat Pernyataan Pelantikan dari Badan Kepegawaian dan Diklat

Bagi para para calon PNS dapat anda simpan contoh surat dibawah ini yang sengaja saya tulis sendiri untuk dijadikan sebagai acuan ketika Anda telah di tempatkan di Badan kepegawaian dan Diklat.

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ......................

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

Jln. ............... No. .. Tlp. ..............

......................

SURAT PERNYATAAN PELANTIKAN

Nomor : ...................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Pangkat / Golongan : ........................................
Jabatan : ........................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : ........................................
NIP : ........................................
Pangkat / Golongan : ........................................
Jabatan : ........................................
Eselon : ........................................

Berdasarkan Keputusan Bupati / Walikota ................ Nomor ... Tahun .......... tanggal ..................., telah diangkat dalam jabatan sebagai Pj. .................. pada Kantor .................... Kabupaten / mkota ................., dann dilantik oleh Bupti / Walikota ................... pada tanggal ......................

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengikat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar dan mengakibatkan kerugian baginNegara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada Kepala Kantor Perbendaharaan dan Kas Negara di .............

............., .................. 20..

Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat

Kabupaten / Kota .........................

( ........................... )

Pembina Tk. I

NIP. .......................

http://marasella.blogspot.com

Contoh Surat Perintah Untuk Melakukan Pemeriksaan

ANAK LAMPIRAN I-b PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 21 TAHUN 2010 TANGGAL : 1 OKTOBER 2010

RAHASIA

SURAT PERINTAH UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN

NOMOR : ................................................

1. Diperintahkan kepada :

Nama : ...................................................................................................................................................

NIP : ......................................................................................................................................................

Pangkat : ................................................................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................................................................

Unit Kerja : ............................................................................................................................................

untuk melakukan pemeriksaan terhadap

Nama : ..................................................................................................................................................

NIP : .....................................................................................................................................................

Pangkat : ................................................................................................................................................

Jabatan : .................................................................................................................................................

pada

Hari : ......................................................................................................................................................

Tanggal : ................................................................................................................................................

Jam : ......................................................................................................................................................

Tempat : ................................................................................................................................................

karena yang bersangkutan dinilai melanggar disiplin .......................................................................**)

2. Demikian agar Surat Perintah ini dilaksanakan sebaik - baiknya.

...............................................

...........................................*)

NAMA ......................................

NIP. .........................................

Tembusan Yth :

1. ................................

2. ................................

*) Coret yang tidak perlu

**) Tulislah pelanggaran disiplin yang diduga dilakukan oleh PNS yang bersangkutan.

http://marasella.blogspot.com

Contoh Surat Panggilan Untuk Menerima Keputusan Hukuman Disiplin

Contoh surat dibawah ini adalah Anak Lampiran I-r Peraturan kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 21 Tahun 2010 Tanggal 1 Oktober 2010

................., ...............................

Kepada
Yth. ................................
di
..............................

RAHASIA

Dengan ini dimintakan kehadiran saudara, untuk menghadap kepada :

Nama : ...................................................................................................................................................
NIP : ...................................................................................................................................................
Pangkat : ...................................................................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................................................................

Pada

Hari : ...................................................................................................................................................

Tanggal : ...................................................................................................................................................
Jam : ..................................................................................................................................................
Tempat : ...................................................................................................................................................

Untuk menerima Keputusan ................................... Nomor ..................................... tanggal ................... tentang penjatuhan hukuman disiplin ...........................................................................................................

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

........................................,*)

NAMA .................................
NIP. .........................................

Tembusan, Yth :
1. ..................................;
2. Pejabat lain yang dianggap perlu

*) Tulislah nama jabatan dari pejabat yang menandatangani surat panggilan.

http://marasella.blogspot.com

contoh format surat pemberitahuan dari sekretariat daerah kepada kepala SKPD untuk meningkatkan disiplin dan kinerja PNS

PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA ................................

SEKRETARIAT DAERAH

Jln. .......................... No. ... Tlp. ......................

................................

............., .. ................. 2013

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan
Kepada
Yth. Kepala SKPD
Masing - masing
Di-
Tempat

Demi meningkatkan disiplin dan kinerja PNS di linkungan Pemerintah Kabupaten / Kota ......................., maka bersama ini disampaikan hal - hal sebagai berikut :

Setiap Kepala SKPD diwajibkan untuk mengevaluasi kehadiran PNS di Instansi masing _ masing setiap bulan dan menyampaikan rekapan absen per triwulan disertai foto copy absensi kehadiran setiap hari.
Setiap kepala SKPD diminta untuk memeriksa PNS yang tidak melaksanakan tugas atau alpa diatas 5 hari kerja dan memberikan hukuman sesuai dengan kewenangannya dan hasilnya dilaporkan kepada Bupati / Walikota ...................... Cq. Badan Kepegawaian Dan Diklat Kabupaten / Kota .................... disertai bukti daftar hadir, berita acara pemeriksaan dan keputusan hukumanan disiplin.
Apabila terdapat PNS yang mengalami sakit berat atau permanen yang tidak bisa melaksanakan tugas agar menyampaikan namanya ke Badan Kepegawaian dan Diklat Kabupaten / Kota ................... untuk ditindaklanjuti.
Apabila saudara tidak melaksanakan ketentuan diatas, maka akan dikenakan sanksi sesuai dengan PP Nomor 53 Tahun 2010.

Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan

a.n. BUPATI / WALIKOTA .....................

SEKRETARIS DAERAH

........................................

Pembina Utama Madya

NIP. ............................

Tembusan Yth :

1. Bupati / Walikota ............... ( sebagai laporan )

2. Wakil Bupati / Walikota ............. ( sebagai laporan )

http://marasella.blogspot.com