SELAMAT DATANG DI BLOG MARASELLA

Contoh Surat Dinas Permohonan Dana Bantuan APE PAUD


Surat dibawah ini adalah Contoh Format Surat Permohonan Dana Bantuan APE PAUD Tahun 2012

KOP LEMBAGA

Nomor :: …. / …. / …../ 2012
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Dana Bantuan
             APE PAUD Tahun 2012

Yang Terhormat,
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi …….…….
U.p Kepala Bidang PAUD/PNFI *)
Jl. ………………..,
………………………..

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lembaga PAUD  :
Alamat Lembaga PAUD : Jalan ……Rt/Rw…., Dusun/Desa……Kec……
  Kab…., Prov…..
Dalam rangka mendukung peningkatan akses dan mutu layanan PAUD di lembaga kami, bersama
ini kami mengajukan permohonan Dana Bantuan Alat Permainan Edukatif (APE) PAUD Tahun
2012 kepada Dinas Pendidikan Provinsi ……….

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, kami lampirkan :
a. Proposal Dana Bantuan APE PAUD Tahun 2012;
b. Surat Rekomendasi / Persetujuan dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota.

Atas perhatian Bapak, kami mengucapkan terima kasih.


                                                                                                                               ......, tgl-bln-thn
   Kepala UPT Pendidikan                                                                                       Ketua Lembaga PAUD
   Kecamatan ……………..                                                                                      “…………………….”

      cap stempel & ttd                                                                                               cap stempel &ttd

      ............................                                                                                          ………………................
         nama terang                                                                                                       nama terang

Tembusan:
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota …

*) Disesuaikan dengan penyebutan didaerah masing-masing




Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM )


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NOMOR


Puskesmas : 
Nama Kegiatan : 

          Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Puskesmas ........., menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas satuan biaya yang digunakan dalam penyusunan Standar Biaya Masukan ............*) diluar standar biaya yang di tetapkan oleh Menteri Keuangan.

        Perhitungan satuan biaya tersebut telah dilakukan secara profesional, efisien, efektif, transparan, dan dapat dipertanggung jawabkan.

            Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.



                                                                                                                              .............., ............ 2013
                                                                                                                                  Kepala Puskesmas



                                                                                                                              ( Nama ) ......................
                                                                                                                              NIP. ............................

*) Diisi SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Contoh Format Perjanjian Kerja Sama



PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
KUASA PENGGUNA ANGGARAN TUGAS PEMBANTUAN BOK
DINKES KABUPATEN/KOTA ...............................
DAN
KEPALA PUSKESMAS ............................
TENTANG
PELAKSANAAN BOK TAHUN 2013
NO : ...........................................
NO : ...........................................
__________________________________________________________
Pada hari ini, .................. tanggal ...................., bulan ............ tahun dua ribu tiga belas, bertempat di ............................., yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Dr. ....................., selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tugas Pembantuan Bantuan Operasional Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ..............., berkedudukan di.......... selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II. Dr. ..................., selaku Kepala Puskesmas ................, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan atas nama Puskesmas ................, berkedudukan di Jalan ............., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Permenkes No ............................................ tentang Petunjuk Teknis BOK.
2. Surat Dirjen Perbendaharaan No. S-4625/PB/2012 tentang Penggunaan Akun 526115 untuk TP BOK TA 2013.
3. Keputusan Bupati/Walikota .................... No. ..... Tentang Penetapan Pengelola Keuangan BOK.
4. Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota ............... No......... Tentang Penetapan Pengelola Keuangan BOK di Puskesmas.

5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... No. ....... Tentang Tim Pengelola BOK Kabupaten/Kota ................
6. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ............... No. ........ Tentang Penetapan Alokasi Dana BOK Puskesmas.
7. Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen Tugas Pembantuan BOK Dinkes Kabupaten/Kota ............... dan Kepala Puskesmas ................. Tentang Pelaksanaan BOK Tahun 2012 No................................
Untuk selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang disebut PARA PIHAK secara bersama-sama bersepakat melakukan Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan BOK yang dituangkan dalam pasal-pasal sebagai berikut:
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk memperlancar penyaluran dana BOK dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………….ke Pusat Kesehatan Masyarakat ………………………..
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini agar penyaluran dana BOK dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………….ke Pusat Kesehatan Masyarakat ……………………….. dapat dilakukan tepat sasaran , tepat waktu, tepat jumlah.
Pasal 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi :
a. Penyaluran dana BOK dari Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……….. ke Pusat Kesehatan Masyarakat …………………
b. Pelaksanaan dan Penggunaan Dana BOK di Puskesmas ……………………
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan BOK berlaku selama satu tahun anggaran 2013 dan dana BOK dapat dimanfaatkan 1 (satu) tahun anggaran mulai Januari sampai dengan 31 Desember 2013.


Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK KESATU mempunyai hak dan kewajiban:
a. Memberikan dan Menolak usulan permintaan dana BOK Puskesmas yang diusulkan oleh PIHAK KEDUA
b. Menyalurkan dana BOK Puskesmas sesuai dengan Permintaan PIHAK KEDUA
c. Mengawasi penggunaan dana BOK
d. Menerima laporan penggunaan dana BOK yang disalurkan oleh PIHAK KESATU
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban :
a. Menyusun rencana BOK Puskesmas dalam POA Puskesmas
b. Meminta dana BOK kepada PIHAK PERTAMA dengan melengkapi persyaratan
c. Melaksanakan kegiatan BOK sesuai dengan POA
d. Mempertanggungjawabkan dana BOK yang disalurkan oleh PIHAK KESATU
e. Mengarsipkan dokumen pertanggungjawaban keuangan dana BOK.
Pasal 5
PENYALURAN DANA
(1) Dalam rangka menunjang pembiayaan pelayanan kesehatan di luar gedung yang bersifat promotif dan preventif, PIHAK KESATU menyalurkan dana ke rekening PIHAK KEDUA melalui ...... (.........) tahap.
(2) Penyaluran dana tersebut digunakan untuk upaya kesehatan dan manajemen Puskesmas yang disalurkan secara bertahap.
(3) Dana yang disalurkan sebesar Rp. .............. (alokasi dana)
(4) Untuk menyalurkan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diatur sebagai berikut :
a. Untuk penyaluran dana tahap pertama dibayarkan sebesar dana sesuai dengan SPP-LS yang diajukan PIHAK KEDUA.
b. Untuk Penyaluran dana tahap berikutnya dicairkan sesuai SPP-LS yang diajukan oleh PIHAK KEDUA dengan menyerahkan laporan pelaksanaan kegiatan tahap sebelumnya berupa realisasi keuangan.

c. Pencairan dana pada tahap dimaksud poin b dapat diajukan setelah realisasi keuangan mencapai minimal 75%.
(5) Dalam dana yang disalurkan masih terdapat sisa dari yang dipertanggungjawabkan/ dipergunakan, PIHAK KEDUA tetap dapat memanfaatkan dan PIHAK KESATU tetap menyalurkan permintaan tahap berikutnya.
(6) Apabila PIHAK KEDUA sampai dengan akhir tahun anggaran tidak dapat mempertanggungjawabkan/menggunakan dana yang disalurkan oleh PIHAK KESATU, maka sisa dana harus disetorkan ke Kas Negara melalui Bendahara Pengeluaran selambat-lambatnya tanggal 24 Desember 2013.
Pasal 6
TANGGUNG JAWAB
(1) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas penggunaan dana yang disalurkan oleh PIHAK KESATU.
(2) PIHAK KEDUA dalam menggunakan dana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus mengacu pada ketentuan yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan.
(3) Dokumen asli pertanggungjawaban keuangan disimpan oleh PIHAK KEDUA dan copynya disampaikan kepada PPK Tugas Pembantuan BOK Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………..
Pasal 7
FORCE MAJEURE
(1) PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari hak dan kewajiban dari Perjanjian Kerjasama ini apabila terjadi force majeure.
(2) Force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi keadaan-keadaan sebagai berikut:
a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor dan kejadian-kejadian lain di luar kemampuan manusia;
b. Huru-hara, seperti kerusuhan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya;
c. Perubahan kebijakan Pemerintah, yang secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.

 (3) Dalam hal PIHAK KEDUA mengalami force majeure, maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK KESATU secara tertulis paling lambat dalam waktu 3 x 24 jam sejak terjadinya ketidak mampuan dalam melaksanakan kewajibannya, yang diketahui oleh Pejabat yang berwenang di tempat terjadinya force majeure, sehingga berdasarkan alasan tersebut kegiatan atau sebagian dari kegiatan akan ditunda selama berlangsungnya force majeure.
(4) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian force majeure tidak diberitahukan kepada PIHAK KESATU, maka force majeure dianggap tidak pernah terjadi.
                                                                            Pasal 8
S A N K S I
Apabila pihak kedua tidak menyampaikan laporan kegiatan dan pertanggungjawaban akan dikenakan penundaan penyaluran dana untuk kegiatan kesehatan diluar gedung berupa pelayanan kesehatan promotif dan preventif.
Pasal 9
PENUTUP
(1) Hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan bagian penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama ini, serta mengikat PARA PIHAK.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

        PIHAK KESATU                                                                                                             PIHAK KEDUA
Materai 6000
           ---------------                                                                                                                --------------------

 (4) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian force majeure tidak diberitahukan kepada PIHAK KESATU, maka force majeure dianggap tidak pernah terjadi.
                                                                           Pasal 8
S A N K S I
Apabila pihak kedua tidak menyampaikan laporan kegiatan dan pertanggungjawaban akan dikenakan penundaan penyaluran dana untuk kegiatan kesehatan diluar gedung berupa pelayanan kesehatan promotif dan preventif.
Pasal 9
PENUTUP
(1) Hal lain yang dianggap perlu dan belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dan ditetapkan oleh PARA PIHAK yang merupakan bagian penyempurnaan/pengembangan sebagai Addendum dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Kesepakatan Bersama ini, serta mengikat PARA PIHAK.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai yang cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

        PIHAK KESATU                                                                                                               PIHAK KEDUA

          ---------------                                                                                                                  --------------------

Catatan:
Halaman tanda tangan dibuat rangkap 2 ( dua ), halaman tanda tangan bermaterai pada PIHAK KESATU diberikan kepada PIHAK KEDUA dan halaman tanda tangan bermaterai pada PIHAK KEDUA diberikan kepada PIHAK KESATU.



Contoh Daftar Pengeluaran Riil


KOP SURAT
DAFTAR PENGELUARAN RIIL


Yang bertanda tangan dibawah ini : 
Nama : 
NIP : 
Jabatan : 
Berdasarkan Perjalanan Dinas ( SPD ) tanggal, ............ Nomor ............ ........... ( Sesuai Surat Tugas ) ......... dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 
1. Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat memperoleh bukti - bukti pengeluarannya, meliputi : 


NOURAIANJUMLAH
1.Transport …… ( PP )Rp.
2.Biaya PenginapanRp.
3.Rp.
JumlahRp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


        Mengetahui / Menyetujui                                                                          ..............., ......... 2013
Pengelola Keuangan BOK Puskesmas                                                                        Petugas
                TA.2013                                                                                 Yang melakukan Perjalanan Dinas



        Nama Jelas................                                                                                    Nama Jelas...............
        NIP................                                                                                               NIP. ...............

Format Perincian Biaya Perjalanan Dinas


PERINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD :
Tanggal              :



NORINCIAN BIAYAJUMLAHKETERANGAN
1TransportRp
2Pernyataan RiilRp
3Uang HarianRp
4Uang PenginapanRp
JumlahRp

Terbilang : 

                                                                                                                             ..............., .....................

                                                                                                                              Telah menerima jumlah
Telah dibayar sejumlah                                                                                            uang sebesar
Rp.                                                                                                                         Rp.

Pengelola Keuangan BOK Puskesmas                                                                          Yang menerima

   ..........................

      ( Nama )                                                                                                                      ( Nama )
NIP. ................                                                                                                         NIP. ...................



Contoh Laporan Kunjungan/Rapat ( petunjuk teknis bantuan operasional kesehatan )


LAPORAN


1. Dasar                                : .................................
2. Tujuan Kunjungan / Rapat : .................................
3. Hasil Kunjungan                : 
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

4. Kesimpulan Saran / Perbaikan : 
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................



                                                                                                                                  ............., ......... 2013
                                                                                                                                           Pelapor :



                                                                                                                                  ( ............................ )
                                                                                                                                  NIP ........................


Jadual Posyandu ( pengganti surat tugas )


KOP SURAT ( JIKA ADA )

JADUAL POSYANDU
( pengganti surat tugas )

                                                                                                                          Puskesmas : .....................


No        Nama Petugas                          Nama Desa/Posyandu                                        Tanggal

1.        ......, Amd. Keb                             ......../Melati                                                      9 Januari 2013
2.        ......., Amd. Kep                            ......../Purnama                                                 16 Januari 2013
3.        .......                                              ........./Mawar                                                   19 Januari 2013
           Dst. ......



                                                                                                                                  Kepala Puskesmas



                                                                                                                                   ...........................
                                                                                                                                    NIP. ( jika ada )

Format Surat Tugas


KOP SURAT ( JIKA ADA )

SURAT TUGAS

Nomor : .................
Tanggal : ................

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............... ( Nama Kepala Puskesmas )
NIP : ( jika ada )
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan tugas kepada :


NoNama/NIPTanggalTempat TujuanMaksud Perjalanan
1.Bidan …………..Posyandu ………….Kunjungan Posyandu dalam rangka
2.Bidan …………..
3.…………………….
4.Dst.

Pembiayaan perjalanan
dibebankan pada           : DIPA Satker Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ........ Tahun 2013

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.


                                                                                                   Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
                                                                                                   atau Kepala Puskesmas



                                                                                                                 Nama : ......................
                                                                                                                 NIP : ( NIP )
Lihat juga Jadual Posyandu ( pengganti surat tugas ) 


format surat pernyataan tanggung jawab belanja ( SPTB )


SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : .........................



Nama Puskesmas : .........................
Alamat Puskesmas : .........................
Bulan : .........................

NO
PENERIMA
URAIAN

BUKTI

JUMLAH
( Rp )
Pajak yang dipungut Bendahara Pengeluaran

TGL

NO


PPN ( RP )

PPh ( Rp )
























Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut diatas disimpan oleh Pengelola Keuangan Puskesmas untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

                                                                                                                 Pengelola Keuangan Puskesmas

                                                                                                                           ............................

                                                                                                                 Nama .....................................
                                                                                                                 NIP ........................................


Contoh Format Surat Permintaan Uang


Contoh Format Surat dibawah ini berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Kesehatan.



KOP SURAT ( JIKA ADA )


Nomor :  ....................,.............2013
Lampiran : 1 ( satu ) Bundel
Perihal : Surat Permintaan Uang

Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Satker Dinas Kesehatan Kab/Kota .......
di ................

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pada bulan ............ dengan ini kami mengajukan permintaan uang sebesar Rp. ............ ( ........................ ) sebgaimana POA terlampir.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih.



                                                                                                                         Kepala Puskesmas ............
                                                                                                                         Kabupaten/Kota ...............




                                                                                                                             ( Nama ) .....................
                                                                                                                             NIP. ............................
Lihat juga Surat pernyataan Tanggung Jawab Belanja





contoh surat Permintaan Peserta Sosialisasi Produk Hukum Daerah Bidang Kearsipan


PEMERINTAH KOTA ..........
KANTOR PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN DAERAH
Jalan .................... No, .......... Telp, .............

                                                                                                                                 .........., 27 April 2013
Nomor : ...........................
Lampiran : ...........................
Perihal : Permintaan Peserta Sosialisasi
             Produk Hukum Daerah Bidang
             Kearsipan
                                                                                                   Kepada Yth,
                                                                                               1. Kepala Dinas, Badan, Kantor dan Bagian
                                                                                               2. Camat Se-Kota .........
                                                                                               3. Lurah Se- Kota ........
                                                                                                   Masing-masing
                                                                                                   Di-
                                                                                                         Tempat

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Sosialisasi Produk Hukum daerah Bidang Kearsipan oleh Kantor Perpustakaan dan Kearsipan Daerah Kota ........Tahun 2013 yang dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : ...........................
Waktu : ...........................
Tempat : ...........................

Untuk itu setiap Dinas, Badan, Kantor, Kecamatan dan Kelurahan menyampaikan 1 (satu) orang peserta, dan mengingat sosialisasi ini sangat penting maka dimintakan peserta yang diusulkan adalah Sekretaris pada Dinas, Badan, Kantor, Bagian serta Sekretaris Camat dan Sekretaris Lurah.

Identitas peserta ( Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan ) disampaikan kepada Kantor Perpustakaan dan Kearsispan Daerah Kota ........ selambat-lambatnya tanggal 30 April 2013.

Surat pemberitahuan ini disampaikan sekaligus sebagai undangan bagi peserta.

Demikian penyampaian kami atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.



                                                                                                                                  KEPALA KANTOR



                                                                                                                                   ...............................
                                                                                                                                   NIP. ......................

Tembusan disampaikan kepada yth : 
1. Walikota ........... di ...................
2. Wakil walikota .......... di ...........