SELAMAT DATANG DI BLOG MARASELLA

Contoh Format Surat Permohonan kepada Dinas Kesehatan untuk diangkat menjadi Tenaga Bidan Pegawai Tidak Tetap



Contoh format surat permohonan dibawah ini sengaja saya tulis bagi anda yang ingin menjadi Tenaga Bidan Pegawai Tidak Tetap. 

Perihal : Menjadi tenaga Bidan Pegawai Tidak Tetap


                                                                                                   Kepada
                                                                                           Yth. Kepala Dinas Kesehatan .....................
                                                                                                   Di_
                                                                                                         .........................



Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :

Tempat / Tgl Lahir :

Pendidikan :

Alamat :



    Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak/ Ibu untuk dapat diangkat sebagai Tenaga Bidan Pegawai Tidak Tetap ( PTT ) Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Untuk Provinsi ......................... wilayah kerja Kabupaten .................... dengan kriteria .........................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Permohonan bermaterai 6000
2. Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir pejabat berwenang.
3. Surat Keterangan Pengalaman Kerja.
4. Surat Keterangan Kesehatan dari Rumah Sakit Pemerintah.
5. Surat Keterangan berkelakuan Baiik dari Kepolisian.
6. Kartu Tanda Pencari Kerja.
7. Daftar Riwayat Hidup.
8. Pas photo ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing 3 lembar.

    Demikian Permohonan ini saya buat, dengan harapan semoga Bapak/ Ibu berkenang mengabulkan dan atas pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.




                                                                                                                    Hormat saya,


                                                                                                                    materai 6000



                                                                                                              ( ............................ )





SEMOGA SUKSES.


contoh format surat perintah tugas dari Desa / Kelurahan



Berikut ini masih seputar format contoh surat dari Desa / Kelurahan.
Contoh surat dibawah ini tujuannya diberikan kepada seseorang yang diperbantukan di Desa / Kelurahan untuk melaksanakan tugas menjaga keamanan dan kebersihan kantor Desa / Kelurahan.




PEMERINTAH KABUPATEN ...................................
KECAMATAN  ...................................
DESA / KELURAHAN ...................................
Jl. ................................... No. ... Tlp. ...................................

SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : .../ ... / ..../ ..../ 2013



Menimbang :
                                1. Bahwa untuk menjaga keamanan / kebersihan kantor Desa / Kelurahan  
                                    ..................................., diperlukan petugas penjaga kantor.
                                2. Bahwa untuk maksud diatas, maka perlu menugaskan petugas penjaga kantor Desa / 
                                    Kelurahan dengan Surat Perintah Tugas ( SPT ) Kepala Desa / Kelurahan  
                                    .........................


MEMERINTAHKAN

Kepada      :  Nama : ................................... Alamat : ...................................

Untuk         :  Melaksanakan tugas menjaga keamanan dan kebersihan kantor Desa / Kelurahan 
                     ................................... dengan ketentuan sebagai berikut :

                               1. Penjagaan keamanan dilakukan setiap hari terutama malam hari.
                               2. Bila berhalangan agar meminta langsung kepada Kepala Desa / Lurah
                                    ...................................
                               3. Jika ada gangguan keamanan segera melapor kepada Kepala Desa / Lurah
                                    ...................................
                               4. Tidak menuntut untuk menjadi PHL atau PNS.
                               5. Akan diberikan bantuan / upah sesuai kondisi kemampuan keuangan Desa / 
                                   Kelurahan.
                               6. SPT berlaku sejak bulan Pebruary 2013 s/d Januari 2014.


Demikian agar perintah tugas ini dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.



                                                                                              Dikeluarkan di : ..........................
                                                                                              Pada Tanggal : .........................

                                                                                                 Lurah .................................



                                                                                                     ( ............................ )
                                                                                                     NIP. .......................


Tembusan :
1. Yth. Bapak Camat .........................
2. Arsip


Format contoh surat diatas bisa membantu persiapan para calon pegawai di kelurahan.
http://marasella.blogspot.com 

contoh format surat keterangan penghasilan dan tanggungan keluarga. Dari Desa




 Dibawah ini adalah contoh surat keterangan Penghasilan Dan tanggungan Keluarga dari Desa / Kelurahan.


PEMERINTAH KABUPATEN………………………………………………….
KECAMATAN ………………………………………………………..
DESA ……………………………………………….
Alamat : Jl. ……………………………………………………………………………..

SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN DAN TANGGUNGAN KELUARGA
Nomor : ………../…………/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ………………………….. Kecamatan …………………………….. Kabupaten ……………………………….. Provinsi ………………………………………, menerangkan bahwa :

Nama Suami                        : ………………………………..……………
Tempat / Tgl Lahir                : ………………………………..……………
Agama                                 : ………………………………..……………
Kebangsaan                         : ………………………………..……………
Pekerjaan                             : ………………………………..……………
Penghasilan                          : ………………………………..……………

Nama Istri                             : ………………………………..……………
Tempat / Tgl Lahir                 : ………………………………..……………
Agama                                  : ………………………………..……………
Kebangsaan                          : ………………………………..……………
Pekerjaan                             : ………………………………..……………
Penghasilan                          : ………………………………..……………

Alamat ayah atau / ibu           : ………………………………..……………


Mempunyai penghasilan keseluruhan sebesar Rp ………………………………..………………………………………………….
Dan mempunyai tanggungan anak sebanyak ……………. Orang (dibawah umur 3 tahun dan belum kawin / bekerja ).

Nama anak yang menjadi tanggungan sebagai berikut :
No
Nama Anak
Tanggal Lahir / Umur
Pendidikan
Status Anak


























Demikien Surat Keterangan ini dibuat guna kelengkapan beasiswa ………..……………………………………………… tahun.


…….............., 14 Januari 2013
      Kepala Desa ……………………………………



         ( …………………………………………….. )


Semoga contoh surat diatas bias bermanfaat bagi para calon pegawai di Desa /Kelurahan.

contoh format surat permohonan pindah sekolah dari orang tua siswa



Bagi orang tua siswa yang sedang cari contoh surat permohonan pindah sekolah, dibawah ini salah satu format contoh surat yang bisa anda pakai :


Hal : Permohonan Orang Tua                                                                  ....................., .. ................. 2013



                                                                                                                 Kepada Yth,
                                                                                                                 Kepala Sekolah .......................
                                                                                                                 Jl. .......................
                                                                                                                     .......................


Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami orang tua siswa dari,

Nama :
Tempat Tgl. Lahir :
Sekolah Asal :
Kelas :
No. Induk :
Alamat Rumah :


Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari .......................(nama sekolah)....................... untuk diterima di .......................(nama sekolah) ....................... Dengan alasan : agar dekat dengan domisili keluarga/ rumah tinggal.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, kiranya dapat diterima di sekolah yang Bapak/ Ibu Pimpin dan atas perhatiannya kami ucapakan terima kasih.


                                                                                                                            Hormat kami,
                                                                                                                     Orang tua/ wali siswa,



                                                                                                                   ( .................................)


contoh format surat pernyataan tidak terikat kerja dengan instansi pemerintah atau BUMN


Sebagian besar Instansi Pemerintah pusat sering merekrut calon pegawai negeri sipil  dengan sistem pendaftaran Online, Sistem ini biasanya membutuhkan persyaratan-persyaratan kelengkapan berkas guna memenuhi persyaratan. Salah satunya adalah Surat Pernyataan Tidak Terikat kerja Dengan Instansi lain.

Dibawah ini salah satu contoh surat peryataan tidak terikat instansi lain :





SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT INSTANSI LAIN


Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat / Tanggal lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Agama :

Alamat :


          Menyatakan bahwa saya tidak terikat dengan Instansi Pemerintah atau Badan Usaha Milik Negara ( BUMN ), dan saya bersedia mengikuti ketentuan serta peraturan yang ditetapkan apabila saya dinyatakan lulus ujian / diterima sebagai CPNS Kementerian ....................................... 2013.

          Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                         ..., ......................, 2013
                                                                                                       Yang membuat pernyataan,

                                                                                                                  MATERAI

                                                                                                        .......................................


contoh format surat perintah dari Dinas Pendidikan untuk mengikuti kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Profesi Guru




PEMERINTAH KABUPATEN ..............................
DINAS PENDIDIKAN
Jalan. .................... No. .... Telp. ....................
..............................



SURAT PERINTAH
Nomor : ... / .........- Sekret



Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................
Jabatan : ..............................


MEMERINTAHKAN

Kepada nama-nama terlampir

Untuk : 1. Mengikuti kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Profesi Guru (PLPG) Sertifikasi Guru Tahun 2013,
                yang akan dilaksanakan pada :
                Hari / Tanggal : .............................. s.d ..............................2013
                Registrasi Peserta : .............................. 2013 pukul ..............................
                Check In :.............................. 2013 pukul ..............................
                Pembukaan : .............................. 2013, pukul ..............................
                Tempat : Disesuaikan dengan yang tercantum dalam lampiran Surat Perintah

                              a. Hotel Serumena Indah
                                  Jln. .............................., ..............................
                              b. Hotel Wainana Permai
                                  Jln. .............................., ..............................
                              c. Hotel Totu Indah
                                  Jln. .............................., ..............................

                 berdasarkan Surat Ketua Rayon .... .......................... No. .../ .../ .../ 2013 tanggal 
                  .............................. 2013 Perihal Peserta PLPG.

            2. Melaksanakan Surat Perintah ini dengan penuh tanggung jawab dan melaporkan hasilnya kepada 
                Kepala Dinas Pendidikan melalui Sekretaris.




                                                                                     Dikeluarkan di  ..............................
                                                                                     Pada tanggal : ..............................

                                                                               a.n Kepala, ..............................



                                                                                           ..............................
                                                                                               Pembina Tk. ...
                                                                                       NIP. ..............................

Tembusan :
1. Yth. Bapak Walikota .............................. (sebagai laporan)
2. Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan
dan Pelatihan Kabupaten .............................





contoh format surat permohonan bantuan komputer untuk inovasi TIK sekolah


Dibawah ini adalah Format Contoh Surat bagi Anda yang ingin mengajukan permohonan bantuan komputer kepada Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga setempat untuk meningkatkan Mutu Pendidikan di Sekolah.


PEMERINTAH KABUPATEN .......................................
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAH RAGA ..................................
SMA NEGERI ................................................................
Jalan : ............................................... No. ..................... Telp. ......................


Nomor : .........../ ........./ ............/ 2013
Lampiran  : Satu Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Komputer
             untuk Inovasi TIK Sekolah Menengah Atas


Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan, 
Pemuda, Dan Olah Raga
Kabupaten ..........................
Di_
.................................


Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan bantuan pengadaan komputer untuk inopasi teknologi komunikasi dan informatika sma. Kami yakin bantuan dana tersebut dapat meningkatkan mutu sekolah yang kami pimpin. Oleh karena itu, kami berharap bapak dapat mengabulkan permohonan kami.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, kami mengucapkan terima kasih.

Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

                                                                                            ............................. 2013

          Komite Sekolah,                                                                Kepala Sekolah,


       .............................                                                             .............................
               Ketua                                                                   NIP. .............................




contoh format surat rekomendasi pemberian ijin melanjutkan pendidikan

PEMERINTAH .....................................
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN PLAH RAGA
SMP NEGERI ............................... .........................
Alamat : Jalan .................. No. .. ....................................... Telp. .......................

SURAT REKOMENDASI
Nomor : ../ SMP. .. ../ ../ 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Pangkat / Golongan Ruang : ..........................................
Jabatan : ..........................................
Unit Kerja : ..........................................
Instansi : ..........................................

Memberikan rekomendasi / ijin kepada :

Nama : ..........................................
NIP : ..........................................
Pangkat : ..........................................
Golongan Ruang : ..........................................
Jabatan : ..........................................
Unit Kerja : .......................................... 
Instansi : ..........................................

Untuk melanjutkan studi / pendidikan mulai tahun akademik 2013/ 2014 pada :

Perguruan Tinggi : ..........................................
Fakultas : ..........................................
Jurusan / Program studi : ..........................................
Jenjang : ..........................................

Demikian surat rekomendasi ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



                                                                                                    ..............., .................... 2013
                                                                                                               Kepala Sekolah




                                                                                                      ( ...................................... )
                                                                                                      NIP. .................................






CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN PENANGGUHAN PENAHANAN


Perihal             : Permohonan Penangguhan Penahanan
Lampira           : -

                                                                      Kepada
                                                                       Yth. Bapak Kapolres xxxxxxxx
                                                                       Di
                                                                        xxxxxxxxx


Dengan hormat,
Bersama surat ini saya sampaikan kepada Bapak Kapolres xxxxxxxxx, bahwa saya keluarga :
Sdr. xxxxxxxxxxxx bin xxxxxxxxx, Umur xx Tahun
Yang mana saat ini sedang menjalani proses sebagai tersangka tindak pidana pencurian, maka dengan adanya hal tersebut kami sebagai keluarga tersangka mohon kepada Bapak Kapolres agar dilakukan penangguhan penahanan ( Tahanan Luar ). Dan sebagai bahan pertimbangan Bapak, dengan ini ssaya sampaikan jaminan sebagai berikut :

            1.         Tidak akan melarikan diri.
            2.         Tidak akan menghilangkan barang bukti.
            3.         Tidak akan melakukan tindak pidana yang serupa ataupun tindak pidana lainnya
            4.         Siap dihadapkan dan menghadap kepada penyidik sewaktu-waktu apabila   diper
                        lukan
            5.         Sudah disetujui dan disepakati oleh pihak pelapor xxxxxxxxxx.

Demikian surat permohonanini saya sampaikan, atas dikabulkannya dan segala pertimbangan, kebijakan dari Bapak yang saya harapkan menghaturkan bayak terima kasih.

            Mengetahui,                                                               xxxxxxxxx, xx xxxxxx 2013
                                                                                                            Pemohon

            xxxxxxxxxxx                                                                 xxxxxxxxxx Binti xxxxxxxx




CONTOH FORMAT SURAT IZIN PENELITIAN DARI BPMD KESBANGPOL DAN LINMAS







PEMERINTAH KOTA XXXXXXXXXXXX
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN PEMDES KESBANGPOL DAN LINMAS
Jln. xxxxxxxxxxxxxxxxx No. xx Tlp. xxxxxxxxxxxxxxx


SURAT IZIN PENELITIAN
NOMOR : XXX/XXX/XX/XXXX


Kepal Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa, KESBANGPOL DAN LINMAS Kota xxxxxxxxxxxxxxx, memperhatikan Peraturan Walikota xxxxxxx Nomor : xxx/xxx/x/xxx/xxx/xxxx tanggal xx desmber 2012 tentang Permohonan Rekomendasi Penelitian, dengan ini memberikan Izin Penelitian kepada :

NAMA :
NPM :
PROGRAM STUDI :
JUDUL PENELITIAN :
LOKASI PENELITIAN :

Izin ini diberikan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Izin ini hanya bagi kegiatan mencari data atau bahan penelitian
2. Mentaati ketentuan yang berlaku
3. Setelah tiba di lokasi dan sebelum melaksanakan penelitian terlebih dahulu harus melaporkan diri ke instansi setempat dengan menunjukkan surat ini.
4. Harus memperhatikan keamanan dan ketertiban umum selama kegiatan berlangsung
5. Harus memperhatikan adat istiadat setempat
6. Izin ini berlaku selama 2 (dua) bulan
Setelah melaksanakan kegiatan penelitian agar melaporkan hasilnya kepada walikota cq Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Dan Pemerintahan Desa, KESBANGPOL DAN LINMAS kota xxxxxxxxx

Demikian Surat Izin ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada instansi yang dihubungi mohon memberikan bantuan.




Dikeluarkan Di xxxxxxxxxx
Pada Tanggal, xx xxxxxxxx 2012
An. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Kesbangpol dan linmas
KABID KESBANGPOL DAN LINMAS
Kota xxxxxxxxxx,


xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Penata Tk.I
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxx

Tembusan Kepada Yth :
1. Walikota xxxxxxxxx ( sebagai laporan ).
2. Dekan Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas xxxxxxxxxxx.
3. Kepala Kecamatan xxxxxxxxxxxx.
4. Kepala Desa xxxxxxxxxx.
5. Yang Bersangkutan.
6. ARSIP.

CONTOH FORMAT SURAT PERMOHONAN DITERBITKAN SK PINDAH





PEMERINTAH PROVINSI XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
JLN. XXXXXXXXXXXXXXXXXXX NO. XX XXXXXXXX KODE POS (XXXXXXX) TELP. XXXXXXXXXXX FAX (XXXXXXX)

XXXXXXXXXX, XX XXXXX 2012
Kepada
Yth.          Kepala Kantor Regional xxx
Badan Kepegawaian Negara
Di_
       Xxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor     : xxxx/xxx/BKD
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal     : Mohon diterbitkan SK Pindah
  a.n.SK. (nama yang bersangkutan)
  NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxx

Menunjuk Surat Gubernur xxxxxxxxxxxxx Nomor : xxx.x/xxx/2012, tanggal xx xxxxxx 2012, bersama ini dikirimkan berkas Permohonan SK Pindah a.n.Sdr. (nama yang bersangkutan) NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxx, Penata Muda (III/a) Staf pada Kantor xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Provinsi xxxxxxxxxxxxxx ke lingkungan Pemerintah Kabupaten xxxxxxxx Provinsi xxxxxxxxxxxxxxx.
Perlu kiranya diketahui bahwa pada prinsipnya kami tidak berkeberatan dan menyetujui permohonan pindah yang bersangkutan sesuai dengan alas an yang yang dikemukakan dengan ketentuan yang bersangkutam tetap melaksanakan tugasnya sebelum ada surat keputusan kepindahan yang bersangkutan ke tempat tugas baru.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir dikirimkan kelengkapan berkas yang bersangkutan antara lain :
1.        Permohonan pindah yang bersangkutan ;
2.        Surat usul dan permohonan pindah dari pimpinan instansi ;
3.        Foto copy SK CPNS dan SK PNS ;
4.        Foto copy SK Pangkat Terakhir ;
5.        Foto copy Karpeg ;
6.        Foto copy SK Konversi NIP ;
7.        DP-3 tahun terakhir ;
8.        Surat Persetujuan dari Gubernur xxxxxxxx(asal)
9.        Surat Persetujuan dari Bupati xxxxxxxx ;
10.     Daftar riwayat hidup.
Selanjutnya dimohon kiranya surat kepindahan yang bersangkutan dapat diselesaikan dalam waktu yang tidak terlau lama.
Atas bantuan kearah penyelesaiannya diucapkan terima kasih.

   a.n. GUBERNUR xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx(tujuan)
        KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH


xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
       Pembina Utama Muda
    NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tembusan kepada Yth :
1.        Gubernur xxxxxxxxx(asal) di xxxxxxxxx ;
2.        Bupati xxxxxxxxx(tujuan) di xxxxxxxxxx ;
3.        Walikota xxxxxxxxxxx(asal) di xxxxxxxxxxxxx ;
4.        Kepala Dinas Xxxxxxxxx Kota xxxxxxxxxxx(asal) di xxxxxxxx ;


S

contoh format surat persetujuan pindah dari kabupaten tujuan





BUPATI XXXXXXXXXXXX(tujuan)
ALAMAT : KANTOR BUPATI JLN. XXXXXXXXXXXXXX NO. XX TELP. XXXXXX
XXXXXXX, XX XXXXXXXX 2011
Nomor : xxx/xxxx/BKD/2011
Lampiran :
Perihal : Persetujuan Pindah
Kepada
Yth. Walikota xxxxxxxxxxxxxxx(asal)
       Di_
Xxxxxxxxxxxxx

Berdasarkan Surat Permohonan Pindah Saudara xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx tanggal xx xxxxxx 2011, maka selaku Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten xxxxxxxxxxxxxxx(tujuan) :

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : Bupati xxxxxxxxxxxxxxxxx(tujuan)
Instansi : Pemerintah Kabupaten xxxxxxxxxxxxxxxxx(tujuan)

Menyatakan dengan sesungguhnya bersedia menerima Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nomor Identitas Pegawai : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pangkat/Golongan Ruang : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Jabatan : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Unit Kerja : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Bahwa pada prinsipnya menyetujui yang bersangkutan pindah tugas dari lingkungan Pemerintah Kota xxxxxxxxxxxx(asal) Provinsi xxxxxxxxxxxxxxxx(asal) ke lingkungan Pemerintah Kabupaten xxxxxxxxxxxxx(tujuan) Provinsi xxxxxxxxxxxx(tujuan) dengan ketentuan sebagai berikut :

1.       Proses administrasi kepegawaian antar instansi / daerah tetap melalui prosedur yang berlaku.
2.       Tidak sedang menjalani hukuman disiplin Pegawai Negeri Sipil berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010.
3.       Proses gaji dan hak-hak kepegawaiannya menjadi tanggung jawab Pemerintah Kota xxxxxxxxxxx (asal) Provinsi xxxxxxxxxxx(asal) selama yang bersangkutan belum memperoleh Surat Keputusan Pindah ke tempat Tugas yang baru.
4.       Tidak akan menuntut jabatan structural / fungsional dan fasilitas lainnya.

Demikian persetujuan pindah ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.


BUPATI XXXXXXXXXXX(tujuan)


XXXXXXXXXXXXXXXX
Tembusan :
1.       Kepala Kantor Regional xx BKN di xxxxxxxxx
2.       Kepala Kantor Regional xx BKN di xxxxxxxxx
3.       Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupate xxxxxxx(tujuan) di xxxxxx
4.       Kepala Bagian Kepegawaian Setda Kota xxxxxxxxx(asal)
5.       Kepala Dinas xxxxxxx Kota xxxxxxxx(asal)
6.       Yang bersankutan