SELAMAT DATANG DI BLOG MARASELLA

contoh daftar pesanan barang dari kelurahan







PEMERINTAH KOTA …………………….
KECAMATAN ……………………..
KELURAHAN ………………
Jln. ……………………No. ……..Tlp. ……………
W A E T A H I N A
-----------------------------------------------------------------------------------------------
 



DAFTAR PESANAN BARANG
Nomor : ……………….

No.
Uraian
Volume
Harga Satuan
(Rp)
Jumlah Harga
(Rp)

1.
2

Printer
CPU





2 Unit
2 Unit


………………………………

…………………………..…..
Total
………………

       
                      Waetahina, ………..20..


Kepala Kelurahan …………



……………………………
NIP. ………………………..





contoh format surat berita acara penyerahan barang









PEMERINTAH KOTA …………………
KECAMATAN ……………….
KELURAHAN ………………..
Jln. …………….No. ……….Tlp. ……………
W A E T A H I N A
=======================================
 




BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
NOMOR : ……………


Pada hari ini Rabu ,  tanggal Tiga Belas Januari Tahun Dua Ribu Dua Belas , kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama                            : ……………..
Jabatan                          : ……………..
      Alamat                          : ……………...

2.      N a m a                         : …………………..
                                        Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
                                                                 
3.      Nama                            : ………………..
Jabatan                          : ………………….
NIP                               : …………………
                                        Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa :
2 (Dua) unit Printer dan 2 (Dua) Unit CPU dan barang tersebut dalam keadaan baik dan layak pakai.

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 2 (dua) untuk digunakan sebagaimana mestinya.


      Waruputih, ………… 20…

                  Yang menerima                                                                  Yang menyerahkan
                  PIHAK KEDUA                                                               PIHAK PERTAMA
                        PPTK                                                                          CV. TAHA AMBAK

                        


          ………………………………                                                       ……………..
          NIP. ………………………...                                                       Direktur                                                                                           



Mengetahui
Kepala Kantor  Kelurahan ………..




……………………………
NIP. …………………







format lampiran keputusan kepala kelurahan tentang pembentukan panitia pemeriksaan barang








 Lampiran        :  Keputusan Kepala Kelurahan ……………
Nomor             :  …………………
Tanggal           :  …………………
Tentang           :  Pembentukan Panitia Pemeriksa Barang Unit
                           Kantor Kelurahan ……..Tahun Anggaran 20..







No
Nama
Jabatan
Kedudukan Dalam Tim

1.

2.

3.



…………………………..

…………………………..

…………………………..

Staf

Staf.

Staf.



Ketua Panitia

Sekretaris

Anggota







Kepala Kelurahan ………..



……………………………
NIP. …………………..










contoh format surat keputusan kepala kantor kelurahan tentang pembentukan panitia pemeriksaan barang









PEMERINTAH KOTA ………………….
KECAMATAN …………………….
KELURAHAN ………………..
Jln. ……………………….No. …...Tlp. ……………
W A I N A N A
========================================
 




KEPUTUSAN
KEPALA KANTOR KELURAHAN …………
NOMOR : …………………..



TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMERIKSAAN BARANG UNIT
KANTOR KELURAHAN …………….
KECAMATAN ………………
KOTA ………………………
TAHUN ANGGARAN 20..


KEPALA KANTOR KELURAHAN ……………

Menimbang: a. Bahwa untuk kelancaran Kegiatan  pada Kantor Kelurahan …….Kecamatan …………..        Kota …………..      Tahun Anggaran 20..,  perlu dibentuk Panitia Pemeriksaan  Barang Unit dengan surat keputusan.
                        b.Bahwa     mereka yang   namanya     tercantum dalam lampiran surat keputusan ini
                           dianggap    cakap   dan      memenuhi       syarat   untuk    diangkat   sebagai Panitia
                           Pemeriksaan Barang Unit.
                      
Mengingat    : 1. Undang-undang     Nomor   ….  Tahun   ……    tentang    Pembentukan    Kabupaten……
                       2. Undang-undang   Nomor  17 Tahun  2003  tentang   Keuangan   Negara;
                       3. Undang-undang  Nomor  1    Tahun  2004  tentang   Perbendaharaan   Negara;
                       4. Undang-undang   Nomor  15  Tahun  2004  tentang  Pemeriksaan, Pengelolaan dan
                            Pertanggungjawaban   Keuangan  Negara;
                       5. Undang-undang  Nomor  32   Tahun  2004  tentang  Pemerintahan  Daerah;
                       6. Undang-undang  Nomor  33   Tahun  2004  tentang Perimbangan  Keuangan Antar
                           Pemerintah  Pusat  dan  Pemerintah  Daerah;
                       7. Peraturan    Pemerintah    Nomor    105    Tahun     2000  tentang  Pengelolaan  dan
                           Pertanggungjawaban   Keuangan   Daerah ;
                       8. Keputusan   Presiden   Nomor     80 Tahun    2003    tentang Pedoman Pelaksanaan 
                           Pengadaan Barang dan Jasa;
9.  Keputusan  Menteri Dalam Negeri  Nomor 29 Tahun 2002 tentang Pedoman Pengawasan Pertanggungjawaban dan Pengawasan Keuangan Daerah serta Tata Cara Penyusunan Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Pelaksanaan Tata Usaha Keuangan Daerah  dan Penyusunan Perhitungan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.




M E M U T U S K A N

Menetapkan                        :

PERTAMA           : Membentuk   Panitia   Pemeriksa  Barang  Unit  Pada Kantor Kelurahan ……………
                                Kecamatan  ……………  Kota …………….Tahun   Anggaran    2012  
                                Dengan    susunan       keanggotaannya    sebagaimana    dicantumkan    dalam
                                lampiran Surat Keputusan ini.
                              
KEDUA                :  Panitia  Pemeriksa  Barang  unit    bertugas melaksanakan Pemeriksaan Barang
  yang     diadakan     oleh     Kantor      Kelurahan    ………    Kecamatan …………    Kota ……………dengan  berpedoman pada ketentuan yang berlaku;

KETIGA               :  Panitia      Pemeriksa     Barang   Unit   bertanggungjawab    kepada  Lurah ……..
                                 Kecamatan ………..Kota ………………tentang Hasil Pemeriksaannya;

KEEMPAT           :  Segala    biaya    yang   timbul   akibat    ditetapkannya   keputusan ini dibebankan
                                 Kepada        Kantor    Lurah …… Kecamatan     …………..   Kota ………                           Tahun Anggaran  20...

KELIMA              :  Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan..




                                                                                    Ditetapkan di : ………………..
                                                                                    Pada Tanggal : ………………..

                                                                                         Kepala Kelurahan 



                                                                                  NIP. ………………………






Tembusan kepada Yth:
1.Walikota ..........
2.Kepala BAWASDA kota...........
3.Kepala bagian Keuangan setda kota .............
4.Yang bersangkutan.












contoh format surat pesanan barang







PEMERINTAH KOTA ……………………..
KECAMATAN ………………………
KELURAHAN ……………….
Jln. ………………….No. …...Tlp. ……………
W A E T A H I N A
           =============================================


Nomor            : ………………
Lampiran       : 1 (Satu ) Lembar
Perihal            : Pesanan Barang                                     Kepada
                                                                              Yth.  Pimpinan CV. TAHA AMBAK
                                                                                       Di –
                                                                                               T e m p a t



Bahwa untuk kelancaran tugas Kedinasan Kantor Kelurahan ………Kecamatan …………Kota……………., maka diharapkan kepada saudara dapat menyediakan 2 (Dua ) unit Printer dan 2 (Dua) Unit CPU selambat-lambatnya 1 minggu setelah Surat Pesanan Barang diterima, untuk kegiatan dimaksud tersebut daftar pesanan terlampir.

Demikian surat pesanan barang ini dibuat dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.



Waetahina, ……/………20..
Lurah ………..



……………………….
                  NIP. ……………………..





contoh format surat perintah kerja dari kelurahan








PEMERINTAH KOTA …………………….
KECAMATAN …………………
KELURAHAN ……………….
Jln. …………………..No. ….. Tlp. ……………
..........................................
==========================================




SURAT PERINTAH KERJA
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

N a m a                               :
N I P                                   :
Jabatan                                :
Alamat                                :
                                              Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

N a m a                               :
Jabatan                                :
Alamat                                :
                                               Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.



PIHAK PERTAMA memberi perintah kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan 2 ( Dua  ) Unit Printer dan 2 ( Dua ) Unit CPU   :



No.
Uraian
Volume

Merek
Harga Satuan
(Rp)
Jumlah Harga
(Rp)

1.
2

Printer
CPU

..Unit
..Unit

-




Total



Terbilang : ............................

Dan PIHAK KEDUA menerima pekerjaan tersebut sebagaimana terperinci diatas dengan ketentuan yang disepakati sebagai berikut :

1. Harga Pekerjaan                            : Rp. ……………(terbilang)
2. Aturan Pekerjaan                          : Berdasarkan     ketentuan    yang   berlaku   dan   syarat-syarat   yang
                                                                disepakati baik lisan maupun tulisan.
3. Aturan Pembayaran                      : Pembayaran      dilakukan    sekaligus   setelah   barang     diserahkan
                                                                seluruhnya     oleh    PIHAK   KEDUA   kepada PIHAK PERTAMA
                                                                disertai   Berita   Acara    Pemeriksaan    Barang     dan   Penerimaan
                                                                Barang.
4. Jangka Waktu Pelaksanaan           : 7 (Tujuh)  hari   terhitung   sejak   Surat   Perintah  Kerja   ini ditanda
                                                                Tangani.
5. Tempat Penyerahan Barang          : Kantor …………..
6. Bea Materai/Pajak                         : PIHAK KEDUA   diwajibkan    membayar   Bea   Materai   maupun
                                                                pajak lainnya yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
7. Pembatalan                                   : PIHAK   PERTAMA   berhak  membatalkan   pemberian   pekerjaan
                                                                ini  apabila   PIHAK   KEDUA   tidak       melaksanakan    pekerjaan
                                                                tersebut dengan baik.





               
                PIHAK KEDUA                                                                PIHAK PERTAMA
                CV.TAHA AMBAK                                                          LURAH …………..
        


               …………………….                                                         ………………………
                         Direktur                                                                               Penata
                                                                                                            Nip. …………………








contoh format surat pengunduran diri







Kepada,
Yth, Direktur PT.............
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Melalui surat ini saya selaku karyawan PT......... berdasarkan Surat Kesepakatan Bersama ( SKB) tentang kekaryawanan dan Undang - Undang tenaga kerja  maka saya yang bertanda tangan dibawah ini.


Nama                  : .........
Departemen        : .........
Jabatan                : ........
No Karyawan      : .........

Mengajukan pengunduran diri dari PT....................... dengan alasan kesehatan dan keluarga.....(sebutkan alasan lain sesuai dengan kondisi anda).... Surat ini Saya buat sesuai prosedur hubungan indistrial dan tanpa motivasi negatif. Saya berharap perusahaan dapat memahami kondisi saya dan memberikan hak -hak Saya sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengunduran diri ini  saya buat dengan sesungguhnya. atas bantuan dan dukungan yang telah diberikan selama ini, Saya ucapkan terima kasih.









Hormat Saya,
Samasuru, ...,......, 20..







(........................)



















berita acara penjelasan pekerjaan (BAP)




Pada postingan Saya hari ini adalah lanjutan dari contoh formulir pelaksanaan pekerjaan swakelola dan pelaksanaan pekerjaan dengan penyedia barang/jasa, yang Saya posting kemarin.





BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP )
=============================================================
Nomor :………………………

Pada hari ini………………..…,tanggal………….,bulan……………,tahun……………,
pukul……….WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :………., yang bertandatangan di bawah ini :
...……………. selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau
KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…. tanggal…………melakukan rapat penjelasan
kegiatan swakelola Pemerintah lain Non Swadana pada :

nama kegiatan :
nama pekerjaan :
lokasi :
sumber dana :
tahun anggaran :
kode kegiatan :

Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut
di atas sesuai dengan surat undangan Nomor…………..tanggal…………..sebagai
berikut :

No
Nama Instansi Pemerintah lain Non Swadana
Alamat
Hadir/ Tidak Hadir
Keterangan
1.




2.




3.






No                   Pertanyaan              Jawaban
1.
2.
3.
dst


Hadir Lainnya :

1. ………………………….( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan)
2. ………………………….( sebagai …………………….. )

Penjelasan tambahan, perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut :

1. syarat syarat umum perjanjian kerjasama
2. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama
3. syarat syarat administrasi
4. syarat syarat teknis
5. lain-lain.

Setelah selesai penjelasan, bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi
perencanaan kegiatan/pekerjaan.
Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat
Pembuat Komitmen.





INSTANSI PEMERINTAH LAIN                                  PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( NON SWADANA )



(Nama Lengkap)                                                                    (Nama Lengkap)
         NIP                                                                                            NIP








Perjanjian kerja sama pengadaan swakelola Non Swadana



SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN
SWAKELOLA NON SWADANA
===================================================
NOMOR : / / 20.....

nama kegiatan :
nama pekerjaan :
lokasi :
tahun anggaran :
kode kegiatan :
kode rekening :

Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yang
bertandatangan di bawah ini :

nama : ( Pejabat Pembuat Komitmen )
NIP : ……………………………………
jabatan : ……………………………………
alamat : ……………………………………

selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada
Sekretariat Daerah Nomor…......... tanggal………… yang untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan :

nama : ..................................................
instansi pemerintah
lain (non swadana)
alamat : ..................................................
telepon : ……………………………………

dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana)
....................... dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama,
dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan ................. dengan ketentuanketentuan
sebagai berikut :


Pasal 1
KETENTUAN UMUM

1. Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian
    dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK
    KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat
    Perintah Kerja Sama ini.
2. Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK
    PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.


Pasal 2
TUGAS DAN RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA, dengan lingkup
pekerjaan sebagai berikut :

a. .............................................................................................
b. ............................................................................................
c. .............................................................................................


Pasal 3
DASAR PELAKSANAAN

(1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada :
     a. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan
         Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali
         terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007;
     b. Peraturan Walikota ……………. Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan
         Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/Jasa;
     c. Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara Pemerintah Kota …………….. dengan
         Instansi Pemerintah Lain ......................
(2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang
     lain, maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb :
     a. Surat Perjanjian Kerjasama;
     b. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR);
     c. Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola;
     d. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.


Pasal 4
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN

Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA dengan
persetujuan PIHAK PERTAMA.


Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............bulan terhitung
      sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan
      terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara
      serah terima pekerjaan.
(2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian
      Kerjasama ini, hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.


Pasal 6
KERAHASIAAN

PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan
...................... tanpa seijin PIHAK PERTAMA, selama terkait dalam perjanjian kerja
maupun setelah habis masa perjanjian kerja.


Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut :
     a. Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung
         jawab.
     b. Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan
         perundangan.
     c. Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References
        (TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA
     d. Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang
         lingkup dan tahapan pekerjaan)
     e. Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun
         keuangan sesuai progres pekerjaan.
     f. Membuat laporan hasil pekerjaan.
     g. Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat
         dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.
     h. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
     i. ......................................................................................................
     j. dst.
(2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut :
     a. Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus
        dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya
         maksimal pekerjaan.
     b. Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya
         didasarkan pada peraturan perundang-undangan.
     c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
     d. ......................................................................................................
     e. dst.
(3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut :
     a. Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh
         setelah pelaksanaan pekerjaan.
     b. Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak
         dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.
     c. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
     d. ......................................................................................................
     e. dst.

(4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut :
     a. Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja
         Teknis PIHAK KEDUA
     b. Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun
         keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.
     c. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung
          jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA
        sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh
         PIHAK KEDUA
     d. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).
     e. ......................................................................................................


Pasal 8
ATURAN PEMBAYARAN

(1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA
     dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biaya
     pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah
     disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.
(3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar
     Rp. ………………….. (…………………………).
(4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah
     dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak
     pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA.


Pasal 9
PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN

(1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh
      PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan.
(2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada:
      a. Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen)
      b. Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen)
(3) Apabila terjadi kekurangan, kekeliruan dan kekurang tertib administrasi
     penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.


Pasal 10
PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN

(1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara
     sepihak apabila PIHAK KEDUA :
     a. Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal
         ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini, tidak atau belum memulai tugas
         pekerjaannya.
     b. Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambatlambatnya
        1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan
        yang selama ini ditangani.


Pasal 11
PERSELISIHAN

(1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
      perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah
      pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3
     (tiga) anggota :
     a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA
     b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA
     c. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak
(3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah
      pihak, maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri.


Pasal 12
PENUTUP

(1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing
     dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang
     sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap .......
     (.........).
(2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur
      lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.


PIHAK KEDUA                                                     PIHAK PERTAMA,
Meterai                                                    PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN



(Nama Lengkap)                                                   (Nama Lengkap)
                                                                                        NIP








A.2. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA
HIBAH


Form – Telaah Staf




NOTA DINAS
===================================================
TELAAHAN STAF

Kepada : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah
Dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Tanggal :
Nomor :
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah


I. Pokok Persoalan
…………………………...........................................................................
II. Pra Anggapan
…………………………...........................................................................
III. Fakta dan Data
…………………………...........................................................................
IV. Analisa Permasalahan
…………………………...........................................................................
V. Kesimpulan
…………………………...........................................................................
VI. Saran Tindak
…………………………...........................................................................

Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut.






                                                                             PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,



                                                                                        (Nama Lengkap)
                                                                                               Pangkat
                                                                                                   NIP



Untuk pengadaan swakelola (Hibah)




PEMERINTAH KOTA ................................
SKPD/UNIT KERJA
======================================================
KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN
NOMOR : / / 20 .....

Nama Kegiatan : .
Nama Pekerjaan : .
Lokasi : .
Tahun Anggaran : .
Kode Kegiatan : .
Kode Rekening : .

Pada hari ini ........, tanggal ....... bulan ............. tahun ..........., kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah
Nip : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya, yang untuk
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,

Nama : ..................................................
Jabatan : .(jika ada) ..................................
Alamat : ..................................................
Telepon : ……………………………………
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan..............Kota Surabaya Tahun Anggaran..............pada (SKPD/Unit Kerja) ........, maka kedua belah pihak sepakat membuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan
rencana kegiatan beserta lampirannya.


Pasal 2
TUGAS DAN RUANG LINGKUP

Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan.........yang terdiri dari :
a. ............................................................................................
b. .............................................................................................


Pasal 3
DASAR PELAKSANAAN

Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada :

a. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan
    Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali
    terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007;
b. Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan
    Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa


Pasal 4
PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN


Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA


Pasal 5
JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN

(1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............hari kalender
      terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh
      kedua belah pihak.
(2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran........berada di..............

.
Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
     a. ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini ).
     b. ......................................................................................................
     c. dst.
(2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
...........................................................................................................


Pasal 7
PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN

(1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp.............
      terbilang (.................)
(2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan
      Walikota ...................... Nomor........Tahun....................(jika ada) beserta ketentuan
      yang berlaku
(3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening ..........................
(4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi,
     maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam
     Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya, khususnya
     pada lampiran I Bab III (Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa dengan
     Swakelola).


Pasal 8
PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

(1) Apabila dipandang perlu, PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan
   pekerjaan, setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dengan  berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban.
(2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau
     kesepakatan baru, maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan
     Kesepakatan Rencana Kegiatan.


Pasal 9
LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang
      merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai
      jadwal pelaksanaan kegiatan.
(2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan
      dan pemanfaatan dana bantuan................kepada PIHAK PERTAMA di akhir
      kegiatan.


Pasal 9
PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 11
PENUTUP

(1) Hal – hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan
     diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.
(2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan
      PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.
(3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masingmasing
     dibubuhi meterai secukupnya, yang keduanya mempunyai kekuatan
     hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam
     rangkap ....... (.........).





PIHAK KEDUA                                                                      PIHAK PERTAMA,
                                                                                PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
MATERAI


(Nama Lengkap)                                                                   (Nama Lengkap)
NIP